J. bras. pneumol. vol.33 no.2 Sгo Paulo Mar/Apr 2007

Амилоидоз средостенного лимфатического узла у пациента с саркоидозом

Lilian Schade; Eliane Ribeiro Carmes; Joгo Adriano de Barros
Universidade Federal do Parana, Curitiba, Brazil

Реферат

У 27-летнего мужчины с респираторными симптомами, наблюдалось двустороннее увеличение цервикальных лимфатических узлов и печени. Рентгенограмма показала двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов и легочные инфильтраты. Была проведена биопсия легкого и печени, которая показала неказеозные гранулемы. Клинические, радиологические и гистопатологические результаты были совместимы с саркоидозом и амилоидозом лимфатического узла. О комбинации саркоидоза и амилоидоза сообщается редко.

Введение

Саркоидоз - системная болезнь, неизвестной этиологии, которая развиватеся у индивидуумом во всем мире, независимо от расы, пола и возраста (1). Однако, саркоидоз более часто развивается в возрасте 25-40 лет и редко происходит у детей (2,3). Саркоидоз как и амилоидоз характеризуются депозитами фибриллярных и слабо растворимых белков, которые влияют на структуру тканей и органов (9). О комбинации саркоидоза и амилоидоза сообщалось редко. Мы сообщаем о случае саркоидоза, сопровождаемого амилоидозом лимфатического узла.

История болезни

27-летний мужчина, курящий в течение пяти лет, поступил в нашу клинику с прогрессирующей одышкой при умеренной физической нагрузке, сухим кашлем и потерей веса (20 кг за 6 лет). Пациента лечили системным кортикостероидом в течение 4 лет. В последние 2 года он страдал от рекуррентных респираторных инфекций и имел 3 эпизода спонтанного пневмоторакса. При поступлении было обнаружено увеличение цервикальных лимфатических узлов и печени. При аускультации были обнаружены диффузное ослабление дыхательных звуков и хрипы. Исследование крови показало полиглобулию (гемоглобин = 18.2 g/dL, глобулярный объем = 54 %). Функция печени была нормальной. Анализ мокроты и ЖБАЛ не показал наличия грибов и кислотоупорных организмов. Результаты теста Квейма-Зильцбаха были отрицательными, уровень АПФ был 51.7 IU/L (норма, 35-90 IU/L). КТ грудной клетки показала нерегулярные помутнения, окруженные широкими бороздами, утолщенные междольковые перегороди, буллу в верхней левой доле и двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов, ранее обнаруженное на рентгенограмме. Спирометрия показала серьезный обструктивный дефект (форсированная жизненная емкость = 51 %, объем форсированного выдоха за первую секунду = 26 % и отношение объем форсированного выдоха за первую секунду / форсированная жизненная емкость = 52 %), связанные с воздушными ловушками (остаточный объем = 186 % и общая емкость легких / остаточный объем = 217 %) и умеренное уменьшение диффузионной способности по окиси углерода (69 %). Анализ газов артериальной крови показал серьезную гипоксемию (45.5 mmHg). Абдоминальное ультразвуковое исследование показало гомогенную печень с признаками перипортальной эхогенности. Биопсия печени показала множественные очаговые консолидации эпителиоидных клеток без некроза и присутствия кислотоупорных организмов, совместимые с многоочаговым гранулематозным гепатитом. Была выполнена трахеобронхиальная биопсия лимфатического узла. Анализ материала биопсии показал присутствие гиалинового материала, который был идентифицирован как амилоид. Был проведена открытая биопсия легкого. Последующий гистологический анализ показал утолщение альвеолярных перегородок фиброзом и воспалительными инфильтратомами, содержащими гистиоциты, а также редкие гранулематозные структуры с лимфоцитами, эпителиоидными гистиоцитами и отсутствием казеозного некроза. Результаты анализа были совместимы с саркоидозом.

Обсуждение

Легочный саркоидоз - одна из наиболее обычных причин интерстициальных болезней легкого. (4) Фактически, во всех случаях саркоидозоа поражается респираторный тракт (1). Лимфатическая система поражается приблизительно в 90 % случаев. Сердце, почечки и печень поражаются реже и функциональное ухудшение происходит нечасто. Увеличение печени, холестаз и небольшое увеличение аминотрансфераз - наиболее обычные проявления поражения печени (1).

Амилоидоз - гетерогенная группа болезней, характеризованная формированием депозитов фибриллярных нерастворимых белков, которые влияют на структуру и функцию разнообразных тканей. Глюкозаминогликаны и пентраксин амилоид P - нефибриллярные амилоиды, которые вносят вклад в образование фибрилл и стабильность депозитов амилоида (9). Амилоидоз может быть приобретенным или наследственным, а также быть местным или системным и его тип определятется в соответсвии с белком-предшественником (9,10). Среди форм приобретенного амилоидоза - первичный амилоидоз (тип AL, системный), местный узловой амилоидоз, втоичный амилоидоз (тип AA, системный и реактивный) и сенильный системый амилоидоз. Амилоидоз AL, связанный с миеломной болезнью, вызван формированием фибрилл легкими цепями моноклональных антител. Местный узловой амилоидоз чаще всего поражающий кожу, респираторный и мочеполовой тракт, также связан с легкими цепями моноклональных антител. Активные хронические болезни, такие как хронические воспалительные болезни, хронические инфекции и некоторые злокачественные новообразования, являются наиболее частыми причинами амилоидоза AA. Кроме того, у 25 % пожилых индивидуумов развивается системный сенильный амилоидоз, характеризованный клинически незаментными депозитами амилоида, которые часто расположены в миокарде и приводят к жизнеугрожающий сердечной недостаточности. Также были описаны различные формы наследственного амилоидоза. Радиологические проявления амилоидоза вариабельны и неспецифичны (11). Диагноз амилоидоз требует гистологического подтверждения присутствия депозитов амилоида в пораженной ткани (10). Иммуногистохимическое исследование позволяет установить тип амилоидоза (10). Сцинтиграфия с амилоидом P позвляет обнаружить пораженные органы (9). Специфического лечения амилоидоза не существует, однако, терапия направленная на уменьшение поступления белков-предшественников амилоида в пораженные органы, может сохранять функцию пораженного органа (12).

О комбинации саркоидоза и амилоидоза сообщалось редко (13-19). Сообщения, которые описали сочетание саркоидоза и амилоидоза AA, предполагали, что саркоидный воспалительный процесс может быть связан с патогенезом амилоидоза (15,16,18). Однако, не ясно, является ли сочетание саркоидоза и амилоидоза случайным или они связаны (13,14,19). Мы сообщаем о случае системного саркоидоза, сопровождаемого амилоидозом лимфатического узла. Диагноз легочного саркоидоза был основан на клиническом профиле, рентгенографичесом паттерне, исследованиях функции легких, гистологических результатах и исключении других гранулематозных болезней (5,6). Увеличение печени побудило нас провесли исследование печени, используя УЗИ и биопсию. Из-за обнаружения гранулематозного гепатита, потери веса и хронического состояния, подозревался системный туберкулез. Поэтому мы решили сделать биопсию средостенного лимфатического узла, которая показала накопление амилоида. Так как легочные ненормальности не были совместимы с амилоидозом, мы выполнили биопсию легкого, которая подтвердила диагноз саркоидоз и показала, что саркоидоз и амилоидоз лимфатического узла сосуществовали. Хотя результат теста Квейма-Зильцбаха положителен в 80 % случаев саркоидоза, отрицательные результаты этого теста не исключают диагноз саркоидоз (7). Нормальные уровни АПФ предполагали хороший ответ на лечение кортикостероидами (7). Иммуногистохимические исследования для определения типа амилоидоза и сцинтиграфия с амилоидом P не были выполнены, что сделало невозможным классификацию типа амилоидоза. Хотя многие случаи амилоидоза почек или сердца, сопровождаемые саркоидозом заканчивались смертью или почечной недостаточностью (13-15,18,19), мы сомневаемся, что накопление амилоида в лимфатическом узле у нашего пациента было связано с прогрессом саркоидоза. Комбинация, описанная выше, поднимает вопрос относительно прогноза, заболеваемости, смертности и ответа на лечение. Однако, малое число подобных случаев вместе с фактом, что амилоидоз был обнаружен в различных органах (со специфическими последствиями), не дает возможности ответить на эти вопросы.