NEJM Volume 350:1798-1799 April 22, 2004 Number 17

Лечение рефрактерного нейросаркоидоза кладрибином

Ravi K. Tikoo, M.D., Mark J. Kupersmith, M.D., Jonathan L. Finlay, M.D., Ch.B.
New York University School of Medicine, Beth Israel Medical Center, New York University School of Medicine

Нейросаркоидоз происходит у менее 5 процентов пациентов с саркоидозом и может вызывать существенную неврологическую болезнь (1,2). Хотя некоторые пациенты имеют быстрый ответ на кортикостероиды, многие требуют длительного лечения или дополнительного использования иммунодепресантов (2,3). Мы сообщаем об использовании кладрибина (2-хлордеоксиаденозин) для лечения нейросаркоидоза у пациента с агрессивной супраселлярной болезнью (4).

У 54-летнего мужчины диагноз саркоидоза придаточных пазух носа был поставлен в 1993 г. Было проведено лечение преднизоном. В 1998 г. развилась прогрессирующая слепота и магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга показала массу в супраселлярной цистерне. Результаты экспертизы экземпляра биопсии, полученного в 1999 г. были совместимы с наличием нейросаркоидоза. Пациент принимал от 60 до 80 милиграмм преднизона в день в течение трех лет, вследствие чего развился диабет 1 типа и ожирение, сопровождаемое пангипопитуитаризмом и гипертонией. Попытка снизить дозировку преднизона привела к ухудшению зрения (правый глаз 20/40; левый глаз 20/400). Лечение циклофосфамидом и циклоспорином было неудачным. В марте 2002 г., зрение правого глаза ухудшилась (20/100).

Так как кладрибин высоко эффективен при лечении Лангерхансансовского гистиоцитоза центральной нервной системы, болезни, характеризованной формированием гистиоцитарных инфильтратов (5), мы попытались лечить нейросаркоидоз нашего пациента подобным образом. Была проведена МРТ головного мозга; МРТ позвоночного столба была нормальной. Реакция оседания эритроцитов и уровни ангиотензинпревращающего фермента в цереброспинальной жидкости и сыворотке были нормальны. Клабрибин вводился внутривенно каждые три недели (20 милиграмм ежедневно в течение двух дней), всего пять циклов. МРТ головного мозга, проведенная после двух циклов показала существенное улучшение. К августу 2002 г., использование преднизона, инсулина, и гипотензивных средств было прекращено.

Лечение не возобновлялось до марта 2003 г., когда вновь ухудшалось зрение (правый глаз 20/300; левый глаз - полная слепота). МРТ показала персистирующую супраселлярную болезнь. Зрение немного улучшилось после внутривенного введения метилпреднизолона (правый глаз 20/100; левый глаз - пациент был способен считать пальцы на руке) но осталось неизменным в течение месяца, несмотря на лечение 80 милиграмм преднизона в день. Было возобновлено лечение кладрибином каждые четыре недели (20 милиграмм ежедневно в течение трех дней), пять циклов. МРТ после трех циклов показала почти полное разрешение ненормальностей. Имелось небольшое улучшение зрения (правый глаз 20/100; левый глаз без изменений) и расширение поля зрения. Лечение преднизоном было постепенно прекращено.

Мозговые повреждения у этого пациента показали хороший ответ на кладрибин. Улучшение зрения было минимальным, возможно из-за постоянного повреждения зрительного перекреста и зрительного нерва до начала лечения кладрибином. Наши результаты говорят, что ранняя терапия кладрибином может быть оправдана у пациентов, у которых обычная терапия является неудачной. Такое лечение может предотвращать персистирующее неврологическое ухудшение нейросаркоидоза.