Respiration Vol. 66, No. 5, 1999

Болезнь Крона, походящая на саркоидоз при анализе бронхоальвеолярного лаважа

Burkhard Bewig, Ingrid Manske, Heidi Bottcher, Andreas Bastian, Rolf Nitsche, Ulrich R. Folsch
First Department of Internal Medicine, Christian Albrechts University, Kiel, Germany

Реферат

Гранулематозные болезни, подобные саркоидозу или болезни Крона, обычно связаны с внелегочными или внекишечными проявлениями, которые иногда могут проявляться единственным симптомом. Мы описываем 28-летнюю женщину, страдающую от атипичной узловатой эритемы и артрита. Хотя рентгенограмма легких не показала патологии, бронхоальвеолярный лаваж показал лимфоцитарный альвеолит с увеличенным отношением CD4/CD8=8 при начальной и 11.4 при повторной экспертизе, что предполагало диагноз саркоидоз. Дальнейшая диагностическая оценка включала эндоскопию кишечника, которая показала болезнь Крона. Пациент улучшился при лечении стероидами и сульфасалазином. Через 6 месяцев развился перианальный абсцесс, что потребовало операции, которая подтвердила диагноз болезни Крона. Это первый случай значительно увеличенного (более 6) отношения CD4/CD8 при болезни Крона, которое считается высоко специфичным для саркоидоза.

Введение

Саркоидоз и болезнь Крона - гранулематозные болезни неизвестной причины [1, 2]. Обе болезни обычно имеют системные проявления. Мы описываем пациента, страдающего от атипичной узловатой эритемы и артрита. Диагностические исследования показали лимфоцитарный альвеолит с отношением CD4/CD8=8 при начальной и 11.4 при повторной экспертизе, предлагая диагноз саркоидоз. Однако, гистологическая экспертиза кишечника и последующий клинический курс указывали на болезнь Крона.

История болезни

28-летняя белая женщина страдала от артрита левого запястья и правого колена в течение 3 недель с лихорадкой (38°C) вечером. Затем развилась узловатая эритема на левом предплечье. За 2 месяца до поступления в нашу клинику, была проведена папиллотомия по поводу холедохолитиаза. В это время пациент имел жалобы на боль в животе и спине. При поступлении в клинику, она не имела гастроинтестинальных симптомов, боли в животе или поноса. Исследование крови показало C-реактивный белок 143.4 mg/l (норма < 8 mg/l), железо 9 µg/dl и тромбоциты 609/nl. Лейкоциты были в пределах нормы (9.6/nl), но дифференциальный индекс клеток показал увеличенное число незрелых форм. Полный белок был в пределах нормы (7.4 g/dl), но доля альбумина была уменьшена до 3.48 g/dl. Электрофорез сыворотки показал увеличение альфа 1 (5.6 %); альфа 2 (12.7 %) и гамма (23.6 %) глобулинов. Уровни щелочной фосфатазы и гамма глютамилтрансферазы были немного увеличены (170 и 23 U/l), другие ферменты печени были в пределах нормы. Уровень калия был низким (3.05 mmol/l), АПФ в пределах нормы 25 U/l (норма 12-42 U/l). Нарушения гемостаза, аутоантитела и туберкулез обнаружены не были. Анализ газов капиллярной крови показал небольшое уменьшение PO₂ (69.3 mm Hg). Функция легкого была нормальной, с небольшим уменьшеним диффузионной способности (74.6 %). Рентгенограмма легких была нормальной, без увеличения средостенных лимфатических узлов или интерстициальных повреждений. КТ грудной клетки и бронхоскопия не показали патологии. Бронхоальвеолярный лаваж показал 1.8*10⁵ клеток/мл, макрофаги 70 %, полинуклеарные лейкоциты 1 %, лимфоциты 29 %, отношение CD4/CD8= 8. Через 1 неделю была выполнена вторая бронхоскопия с трансбронхиальной биопсией. Гистологическая экспертиза показала очаговый фиброз, но не показала наличия гранулем. Второй бронхоальвеолярный лаваж показал лимфоциты 30 %, отношение CD4/CD8= 11.4. Абдоминальная УЗИ показала холедохолитиаз с небольшой дилатацией желчных протоков. Эндоскопическая оценка верхнего гастроинтестинального тракта была нормальной. Рентгенографическая экспертиза показала сужение терминального отдела подвздошной кишки. Колоноскопия показала сильное воспаление слизистой оболочки с афтозными повреждениями, поражающими главным образом восходящую часть толстой кишки, слепую кишку и терминальную часть подвздошной кишки. Гистологическая экспертиза показала гранулемы и язвы, указывающие на болезнь Крона. При лечении сульфасалазином 1 г 3 раза в день и преднизолоном 50 милиграмм, произошло быстрое разрешение дерматологических симптомов и артрита. Через 6 месяцев развился перианальный абсцесс, что потребовало операции. Дальнейшая оценка показала интрасфинктерный свищ, который также потребовал операции.

Обсуждение

Дифференциальный диагноз болезней, вызывающих узловатую эритему, включает разнообразые инфекционные и гранулематозные болезни. У пациента с узловатой эритемой и артритом, должен подозреваться острый саркоидоз (синдром Лёфгрена). В случае типичных ненормальностей рентгенограммы, с двухсторонним увеличением внутригрудных лимфатических узлов в отсутствие признаков туберкулеза, может быть установлен диагноз саркоидоз и при необходимости начата терапия НПВС. Наш пациент, однако, имел неполные признаки острого саркоидоза. Рентгенограмма легких может быть нормальна у 10 % пациентов с острым саркоидозом и даже КТ может давать нормальные результаты [3]. Даже нормальные уровни АПФ не исключают диагноз саркоидоз, так как чувствительность этого теста составляет приблизительно 73 % [4]. Поэтому, у нашго пациента, саркоидоз был все еще возможным диагнозом.

Для саркоидоза, специфичность увеличения отношения CD4/CD8 > 6 составляет ~96 %, отношение > 10 имеет специфичность практически 100 %, по сравнению с другими причинами интерстициальной болезни легкого, особенно в случае низкого индекса нейтрофилов и эозинофилов [5, 6]. Обнаружение лимфоцитарного альвеолита с отношением CD4/CD8 = 8 и 11 поддерживало диагноз саркоидоз у нашего пациента, хотя гранулемы, гистологический признак легочного саркоидоза, отсутствовали при трансбронхиальной биопсии.

Несмотря на отсутствие типичных симптов болезни Крона, была проведена рентгенограмма тонкой кишки и колоноскопия. Гистологическая экспертиза слизистой оболочки тераминальной части подвздошной кишки показала воспалительную болезнь с формированием гранулем, суггестивных для болезни Крона. Болезнь Крона, как известно, может иметь внекишечные проявления и может поражать легкие. Лимфоцитарный альвеолит был обнаружен у 54 % пациентов с болезнью Крона [7], но увеличенное отношение CD4/CD8 было описано редко [8]. Наш пациент удовлетворял гистологическим критериям болезни Крона, клинический курс и развитие перианального абсцесса и свища подтвердили правильность этого диагноза. Однако, болезнь Крона у нашего пациента сопровождало необычно высокое отношение CD4/CD8 и лимфоцитарный альвеолит.

При саркоидозе и при болезни Крона, паттерн возможного поражения органов (вне первичных проявлений) подобен. Гранулемы, активация макрофагов, увеличенная активность T-лимфоцитов и увеличенные уровни растворимых рецепторов интерлейкина-2 обнаружены при обеих болезнях, предлагая, что саркоидоз и болезнь Крона могут быть различными проявлениями одного состояния, что объясненяет трудности при постановке правильного диагноза при гранулематозных болезнях, поражающих легкие и кишечник [9, 10, 11].