Chest. 2005;127:185-191.

Оценка продолжительного наблюдения пациентов с легочным саркоидозом с помошью компьютерной томографии

Masanori Akira, MD; Takenori Kozuka, MD; Yoshikazu Inoue, MD and Mitsunori Sakatani, MD, FCCP
From the Departments of Radiology (Drs. Akira and Kozuka) and Internal Medicine (Drs. Inoue and Sakatani), National Hospital Organization, Kinki-chuo Chest Medical Center (former National Kinki Chuo Hospital for Chest Diseases), Sakai City, Osaka, Japan.

Реферат

Цель: цель настоящего исследования состояла в том, чтобы определить, как паттерн и степень болезни изменяются во времени на КТ с высоким разрешением (КТВР) и идентифицировать особенности КТ, которые могли бы быть полезны для предсказания прогноза у пациентов с саркоидозом.

Методы: начальные и текущие результаты КТВР у 40 пациентов с легочным саркоидозом в течение периода наблюдения от 3 до 18 лет (в среднем 7.4 года) были оценены ретроспективно. Результаты КТВР затем коррелировались с исследованиями функции легких.

Результаты: паренхиматозные ненормальности у большинства пациентов с преобладанием узлового паттерна (18 пациентов) и множественного крупноузлового паттерна (8 пациентов) на КТ исчезли или уменьшились в размере в период наблюдения. Для конгломератного паттерна (5 пациентов) было характерно ''съёживание'' и развитие деформации бронхов. ''Съёживание'' конгломератов коррелировало с хроническим ухудшением отношения FEV1/FVC, несмотря на улучшение FVC. Паттерн помутнений по типу ''матового стекла'' (5 пациентов) и консолидации (3 пациента) трансформировались в сотовое легкое, вместе с хроническим уменьшением FVC, хотя паренхиматозные ненормальности уменьшились.

Заключение: пациенты с преобладанием помутнений по типу ''матового стекла'' и консолидациями, замеченными при начальной КТ, имели худший прогноз с развитием серьезной дыхательной недостаточности. Преобладающий паттерн при начальной КТВР может быть полезен для предсказания результата болезни у пациентов с саркоидозом.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь неизвестной этиологии, которая вовлекает легкие у 90 % пациентов. Болезнь имеет различные географические и расовые предпочтения, у чернокожих, Шведов и Датчан болезнь происходит наиболее часто (1). В общенациональном эпидемиологическом обзоре саркоидоза в Японии (2), средняя ежегодная заболеваемость составляла 0.7 на 100,000. Клинический курс саркоидоза весьма переменный. Паренхиматозное вовлечение легкого разрешается спонтанно у большинства пациентов, но фиброз, вызывающий постоянное функциональное ухудшение, развивается у 20-25 % пациентов и является причиной смерти у 5-10 % их них (3).

Согласно рекомендациям WASOG, для определения активности болезни могут быть использованы следующие тесты: клинические исследования, рентгенограмма легких и исследование функции легкого. Активная легочная болезнь может проявляться прогрессирующими респираторными симптомами, с ухудшением функции легкого или ухудшением рентгенограммы легких. Следующие методы также могут быть полезны при постановке диагноза: измерение уровней АПФ; сцинтиграфия с ⁶⁷Ga; КТ с высоким разрешением (КТВР); исследование клеточного состава БАЛ; отношение CD4/CD8 (4). Уровни АПФ, клеточный состав БАЛ и сцинтиграфия с ⁶⁷Ga отражают различные аспекты активности саркоидоза. Turner-Warwick с коллегами (5) сообщили, что взаимосвязь между изменениями клинических индексов (то есть, рентгенограмма, жизненная емкость и фактор переноса) и индексом лимфоцитов в БАЛ, уровнями АПФ и сцинтиграфия с ⁶⁷Ga показали, что соответствие между каждым из этих параметров было довольно слабым. Они заключили, что последовательное измерение индексов лимфоцитов в БАЛ, АПФ и сцинтиграфия с ⁶⁷Ga не являются более чувствительными методами для контроля пациентов с саркоидозом в течение лечения, чем высококачественные рентгенограммы и стандартные исследования функции легкого.

Abehsera с коллегами (6) оценили КТ пациентов с саркоидозом с рентгенографическими свидетельствами легочного фиброза (стадия IV) и обнаружили три различных паттерна легочного фиброза: деформация бронхов, сотовое легкое и линейный паттерн. Хотя результаты КТВР были описаны ранее, информации относительно изменения паттерна КТ во времени мало (1, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы определить, как паттерн, распределение и степень болезни, изменяется во времени при последовательных КТВР и идентифицировать особенности КТ, которые могли бы быть полезны при прогнозировании результата болезни.

Пациенты

В исследование было включено 40 пациентов с подтвержденным легочным саркоидозом, у которых вовлечение легкого было оценено на КТ между 1 января 1985 г. и 31 декабря 1992 г. Пациенты только с двусторонней грудной лимфаденопатией (стадия I) были исключены из исследования. Критерии для постановки диагноза были следующие: совместимые клинические, рентгенографические и лабораторные данные; гистологические свидетельства наличия неказеозных гранулем; отсутствие микобактериальной инфекции; отсутствие воздействия аэроконтаминантов или терапии, способных причинять гранулематозные болезни. Гистологическое подтверждение было получено при бронхиальной и трансбронхиальной биопсии у 16 пациентов, средостенной биопсии у 7 пациентов, открытой биопсии легкого у 5 пациентов, биопсии других участков у 11 пациентов или при аутопсии у 1 пациента. Чтобы оценить изменения во времени, последовательные КТ у каждого пациента были оценены в период от 3 до 18 лет после начальной КТ экспертизы (в среднем 7.4±4.7 года). Через 5-12 лет наблюдения, четыре пациента умерли от дыхательной недостаточности и один пациент умер от пневмонии.

Среди 40 пациентов было 20 мужчин и 20 женщин, возраст от 22 до 67 лет (средний возраст, 51 год). 21 пациент курил, 19 не курили. Начальная КТ была проведена во время постановки диагноза. У симптоматических пациентов (т.е. кашль, одышка, боль в груди и отсутствие толерантности к физической нагрузке) или с серьезным ухудшением функции легкого в дополнение к рентгенографическим ненормальностям, проводилось лечение кортикостероидами. Тринадцать пациентов получали лечение кортикостероидами после начальной КТ. Информированное согласие было получено у всех пациентов и исследование было одобрено наблюдательным советом клиники.

Анализ изображений

Результаты КТ были оценены двумя радиологами без знания клинических данных или результатов исследования функции легких пациентов. Были зарегистрированы следующие паттерны КТ (14): (1) помутнения по типу ''матового стекла'', которые были определены как области увеличенной аттенюации в которых стенки бронхов и сосуды оставались видимыми; (2) консолидации, которые были определены как области увеличенной аттенюации с затенением смежных стенок бронхов и сосудов; (3) области линейного помутнения, которые включали междольковые септальные линии и интерстициальные интралобулярные утолщения; (4) узелки диаметром < 3 см, которые классифицировались на основании их размера как маленькие (< 1 см) или большие (> 1 см); (5) конгломераты, которые были определены как большие помутнения диаметром > 3 см, которые часто окружали и вовлекали бронхи и сосуды; (6) тракционные бронхоэктазы, которые были определены как нерегулярная бронхиальная дилатация в пределах областей с паренхиматозными ненормальностями; (7) деформации бронхов, которые были определены как проявление болезни легкого, при которой бронхи были смещены с деформацией просвета бронхов; (8) сотовое легкое, определенное как скопление кистозных пространств с утолщенными стенками; (9) эмфизема, которая характеризуется областями уменьшенной аттенюации, деструкцией сосудистого рисунка и отсутствием стенки; (10) буллы, определенные как четко определенная область эмфиземы, диаметром > 1 см и толщиной стенки < 1 мм; (11) паренхиматозные полосы, определенные как линейные повреждения, с постоянной плотностью, длиной от 2 до 5 см, которые простирались через легкое к поверхности плевры (16).

Определение степени болезни на КТ было основано на проценте легочной паренхимы, которая имела признаки ненормальностей и составляла по крайней мере 10 %. Степень болезни в верхних, средних и нижних долях легкого была определена с помощью визуальной оценки в каждой зоне. Полный процент вовлечения был рассчитан при усреднении вовлечения во всех шести долях легкого. Каждая КТ была классифицирована в одну из девяти категорий, согласно преобладающему паттерну паренхиматозных ненормальностей: узловая; линейная; матовое стекло; консолидации; множественные большие узелки; конгломераты; деформации бронхов; сотовое легкое; буллы.

Результаты

Степень болезни, определенная при начальной КТ располагалась от 5 до 90 % (среднее значение 32.3 %). Степень болезни на последующих КТ располагалась от 0 до 70 %. Последующие КТ показали полное разрешение у 15 из 40 пациентов (37.5 %), уменьшение степени болезни у 21 пациента (52.5 %), никаких изменений у 2 пациентов (5 %) и увеличение степени болезни у 2 пациентов (5 %). Имелись статистически существенные различия между паренхиматозными ненормальностями, замеченными на начальных и последующих КТ в категориях деформация бронхов, тракционные бронхоэктазы, сотовое легкое, эмфизема и паренхиматозные полосы.

У 18 пациентов (45 %), начальная КТ показала преобладающие узловые помутнения. Из них, последующая КТ показала полное разрешение у восьми пациентов, уменьшение степени болезни у семи пациентов, увеличение степени болезни у двух пациентов и не показала изменений у одного пациента. У двух пациентов, чьи КТ продемонстрировали увеличение степени болезни, впоследствие развился конгломератный паттерн. 8 из 40 пациентов (20 %) преобладающе имели множественные большие узелки. Из них, полное разрешение произошло у 7 пациентов. У одного из этих 8 пациентов, развились мелкие диффузные узелки.

Пять пациентов (12.5 %) имели преобладающий конгломератный паттерн. У всех пяти пациентов, конгломераты ''съёживались'' или исчезли, и впоследствие развилась деформация бронхов, обнаруженная при последующей КТ. У пяти пациентов (12.5 %), начальная КТ показала преобладающий паттерн помутнений по типу ''матового стекла''. Тракционные бронхоэктазы были обнаружены на начальной КТ у трех пациентов с преобладающим паттерном помутнений по типу матового стекла. Наблюдение показало, что помутнения по типу матового стекла уменьшились в размере у всех 5 пациентов, но у 4 из 5 пациентов развился преобладающий паттерн сотового легкого. У пятого пациента при наблюдении развились множественные буллы и небольшое число сотовых кист. Этот пациент не курил. Паттерн с преобладанием консолидаций был замечен у 3 пациентов (7.5 %) и трансформировался в сотовое легкое у 2 из 3 пациентов и в диффузный линейный паттерн у 1 пациента. Один пациент имел и узловой и линейным паттерн. У этого пациента наблюдение показало уменьшение степени болезни. Преобладающий паттерн КТ остался неизменным у 8 пациентов и изменился у 12 пациентов. Не имелось никаких различий между леченными и нелеченными пациентами.

Была сравнена легочная функция пациентов при начальной и последующих КТ. Начальная FVC была значительно ниже у пациентов с паттерном помутнений по типу матового стекла, конгломератами и при смешанном паттерне. Начальное отношение FEV1/FVC было значительно ниже у пациентов с конгломератами. Двенадцать пациентов имели существенное уменьшение FVC (< 80% от должного) при начальной КТ. Эта группа включала 5 пациентов с преобладанием конгломератов, 4 с преобладанием паттерна матового стекла, 2 с преобладанием консолидаций и 1 со смешанным паттерном. У 3 из 4 пациентов с преобладающим паттерном матового стекла и патологией FVC, паттерн матового стекла был связан с тракционными бронхоэктазами. У 4 пациентов с преобладанием конгломератов, улучшение FVC (увеличение > 10 % от первоначально измеренного значения) было замечено, когда конгломератный паттерн трансформировался в бронхиальные деформации. Уменьшение FVC (> 15 % от первоначально измеренного значения) было замечено у 1 пациента с преобладанием конгломератов, несмотря на лечение кортикостероидами. Последняя КТ у этого пациента показала множественные буллы и деформацию бронхов.

У 3 (2 леченных и 1 нелеченного) из 5 пациентов с преобладающим паттерном матового стекла, уменьшение FVC (уменьшение > 10 % от первоначально измеренного значения) было замечено, когда паттерн матового стекла трансформировался в сотовое легкое или буллы. Один пациент с преобладающим паттерном матового стекла < 30 % на начальной КТ и < 10 % сотового легкого на последней КТ, не имел уменьшения FVC в течение болезни. Уменьшение FVC (> 15 % от первоначально измеренного значения) было замечено у одного пациента с преобладанием консолидаций. Один пациент с преобладанимем консолидаций, у которого паттерн повреждений трансформировался в линейный паттерн, имел нормальную FVC в течение болезни. Четыре пациента имели ухудшение отношения FEV1/FVC (< 70 %) при начальной КТ. Эти пациенты включили одного с преобладанием множественных больших узелков, одного с преобладающим узловым паттерном и двух с преобладанием конгломератов. Один из пациентов с преобладающим паттерном множественных больших узелков и один пациент с преобладающим узловым паттерном имели нормальное отношение FEV1/FVC во время последней КТ. У трех пациентов с преобладающим паттерном конгломератов, уменьшение отношения FEV1/FVC (> 10 % от первоначально измеренного значения) было замечено, когда конгломератный паттерн трансформировался в деформацию бронхов. Эти три пациента включали одного курящего и двух некурящих пациентов. У остальных 35 пациентов, уменьшение отношения FEV1/FVC не было замечено на последней КТ. В период наблюдения, два пациента с преобладающим паттерном матового стекла, один пациент с преобладанием консолидаций и один пациент с преобладанием конгломератов, умерли от дыхательной недостаточности.

Обсуждение

Наиболее обычной ненормальностью легочной паренхимы на КТ у пациентов с саркоидозом является присутствие узловых помутнений (7,16). Обычно они распределены перилимфатически, наблюдаются в перибронховаскулярных регионах, смежно с сосудами и бронхами, в субплевральных областях и междольковых перегородках (17,18). Было показано, что эти узловые помутнения являются сросшимися неказеозными саркоидными гранулемами (7,19). Исследования КТ (8, 9, 13) у пациентов с легочным саркоидозом, показали, что узловые помутнения являются потенциально обратимыми, в то время как кисты и искажения архитектуры - необратимые изменения, несмотря на лечение. Формирование кист и искажение легочной паренхимы, которые являются необратимыми, замечены у пациентов с продолжительным саркоидозом (16). Наше исследование показало, что на КТ у пациентов с саркоидозом наблюдаются тракционные бронхоэктазы, деформация бронхов, сотовое легкое, эмфизема и паренхиматозные полосы.

Сообщалось, что помутнения по типу матового стекла и линейный паттерн могут быть как обратимыми, так и необратимыми (8, 9, 19). Фиброз может быть диагностирован только тогда, когда паттерн матового стекла и линейные помутнения связаны с искажением архитектуры легкого (8, 19, 20). У двух наших пациентов, паттерн матового стекла без тракционных бронхоэктазов, трансформировался в сотовое легкое с или без лечения, хотя часть помутнений исчезла. У этих двух пациентов, возможно имелся фиброз, который не был выявлен при КТВР. Помутнения по типу матового стекла могут являться областями активного альвеолита или скоплениями микроскопических интерстициальных гранулем, чей размер был ниже разрешающей способности КТВР. Хотя предполагалось, что помутнения по типу матового стекла являются областями альвеолита, корреляция результатов КТ с патологическими данными у пациентов с саркоидозом, демонстрировала присутствие гранулем или фиброза (18,19). Об отсутствии альвеолита у двух пациентов с саркоидозом, у которых была проведена лобэктомии из-за сопутствующей карциномы бронхов, было сообщено Muller с коллегами (17). Паренхима легкого между гранулемами была нормальна и не имелось никаких свидетельств существенного диффузного альвеолита (21). Помутнения по типу матового стекла могут быть неспецифическими помутнениями легочной паренхимы, которые вызваны изменением соотношения воздушных пространств и гранулем или областями фиброза, которые имеют размер ниже разрешающей способности КТВР, которые распределены диффузно, воздействуя на альвеолярные перегородки и области вокруг бронхиол.

Подобно нашему исследованию, Murdoch и Muller (9) обнаружили, что пациенты с преобладанием узлового паттерна, имели улучшение на последующих КТ. Кроме того, большинство пациентов с множественным крупноузловым паттерном имело лучший прогноз.

Abehsera с коллегами (6) идентифицировали три основных КТ паттерна легочного фиброза у 80 пациентов с саркоидозом, которые имели рентгенографические свидетельства легочного фиброза (стадия IV), следующим образом: деформация бронхов (47 %), сотовое легкое (29 %) и линейные, главным образом диффузные ненормальности (24 %). Они обнаружили, что сотовое легкое наиболее часто связано с рестрикцией и уменьшением диффузионной способности, что пациенты с деформацией бронхов имели низкое экспирационное давление воздушного потока и что линейный паттерн связан с наименьшим функциональным ухудшением. В нашем исследовании, сотовое легкое наблюдалось у пациентов с помутнениями по типу матового стекла или консолидациями, в то время как конгломераты наблюдались у пациентов с деформацией бронхов. Hansell с коллегами (22) показали, что ретикулярный паттерн, замеченный на КТ, был главной морфологической особенностью, связанной с обструкцией потока воздуха. Они также сообщили, что особенности КТ, которые были совместимы с болезнью мелких дыхательных путей, были обычны, но слабо влияли на обструкцию потока потока воздуха, особенно у пациентов с серьезным саркоидозом. Сочетание вовлечения интерстиция и мелких дыхательных путей у пациентов с саркоидозом, может быть причиной противоречий между функцией легкого и результатами КТ.

Влияние курения на результаты КТВР и функцию легких неизвестно. Эмфизема может быть связана с фиброзом. В этом исследовании, у некурящих пациентов происходило уменьшение отношения FEV1/FVC и формирование булл. Однако, то, что курение может иметь синергистический эффект в отношении этих изменений, не может быть полностью исключено.

Промежуток времени между начальной и последней КТ различался среди пациентов, потому что КТВР не выполнялась у пациентов после нормализации КТ. В этом исследовании, фиброз, вызывающий постоянное ухудшение функции легких, развился у 9 из 40 пациентов (22.5 %), что совместимо с ранее сообщенными резуьтатами. Ограничениями нашего исследования было малое число пациентов и систематическая ошибка вследствие принципа подбора пациентов. Необходимы дальнейшие проспективные исследования с намного большим числом пациентов, чтобы подтвердить наши предварительные результаты.