Diabetes Metab 2003,29,82-5

Послеродовой рекуррентный саркоидоз, связанный с сахарным диабетом первого типа

Djrolo F, Gervaise N, Vaillant L, Yvon P, LGComle P
Service d'Endocrinologie, Service de Dermatologie, Service de Medecine Generale, Centre Hospitalier de Romorantin, Romorantin, France

Реферат

Иммунологические ненормальности, наблюдаемые при саркоидозе могут предполагать связь с аутоиммуннными эндокринными болезнями. Действительно, при саркоидозе наблюдается высокая частота аутоиммуннных болезней щитовидной железы. Однако сочетание сахарного диабета первого типа с саркоидозом является редким. Мы сообщаем о женщине с сахарным диабетом первого типа, у которой клинические и биологические признаки саркоидоза появились после первой беременности с рецидивом в послеродовом периоде после второй беременности. Диагноз саркоидоз был установлен на основании наличия характерных кожных, суставных и легочных проявлений, связанных с увеличенными плазменными уровнями АПФ. Обсуждается связь между сахарным диабетом первого типа и саркоидозом а также взаимосвязь между саркоидозом и беременностью а также семейный саркоидоз.

Введение

Саркоидоз - системная болезнь, которая развивается у генетически предрасположенных пациентов после воздействия неизвестного агента окружающей среды. Гистологический признак саркоидоза - неказеозная гранулема. При саркоидозе могут быть поражены любые органы с вариабельными клиническими проявлениями [1]. Наиболее часто поражаются легкие, с двусторонним увеличением внутригрудных лимфатических узлов и легочными инфильтратами, кожа (макулы, папулы, подкожные узелки, узловатая эритема) и глаза (передний увеит и поражение конъюнктивы с образованием маленьких желтых узелков) [2]. У некоторых пациентов происходит спонтанная ремиссия, у других после улучшения проиходит рецидив.

Причина саркоидоза остается неясной. В развитии этой болезни могут играть роль несколько факторов: окружающая среда, инфекции, генетические и иммунологические факторы [1]. При саркоидозе, T-лимфоциты в пораженных органах имеют фенотип Th1 и производят интерферон-гамма и интерлейкин-2. Хотя саркоидоз не аутоиммуннная болезнь, он может сосуществовать с некоторыми аутоиммуннными болезнями [11]. При саркоидозе наблюдается поликлональная активация B-лимфоцитов в реакциях на один или несколько экзогенных антигенов. При аутоиммуннных болезнях наблюдается иммунный ответ на тиропероксидазу, тиреоглобулин или рецепторы ТТГ при аутоиммуннной болезни щитовидной железы или компоненты островков Лангерганса и глютаматдекарбоксилазу при диабете первого типа. Ранее сообщалось о сочетании саркоидоза с аутоиммунными болезнями [3, 4, 5]. Однако, сахарный диабет первого типа, связанный с саркоидозом, является редким.

Беременность - состояние, в течение которого вовлечены иммунные механизмы. Мы считаем, что беременность способна стимулировать развитие саркоидоза или его рецидив в послеродовом периоде. В этой статье мы сообщаем о женщине с сахарным диабетом первого типа, у которой клинические проявления саркоидоза в послеродовом периоде наблюдались в течение двух беременностей.

История болезни

29-летняя женщина с сахарным диабетом первого типа, который был дагностирован в возрасте 9 лет, в 1994 г. обратилась за консультацией, поскольку планировала беременность. Диабет был осложнен ретинопатией и отслойкой сетчатки, леченные лазерной коагуляцией и криотерапией. В остальном анамнез был без особенностей. В семейной истории был кожный саркоидоз у ее матери и легочный саркоидоз у брата.

Беременность протекала без осложнений и в августе 1995 г. она родила здорового мальчика. В послеродовом периоде развилась одышка, кашель и воспалительный процесс с вовлечением голеностопных суставов, коленей, запястьев и пальцев. Артрит был связан с подкожными узелками, папулами и эритемой на лице, ногах и бедрах. На рентгенограмме были обнаружены увеличенные внутригрудные и средостенные лимфатические узлы с диффузными двусторонними узловыми инфильтратами. Уровень АПФ в сыворотке был 141 IU/L (норма < 61). Был диагностирован системный саркоидоз и начато лечение нестероидными противовоспалительными средствами, местными кортикостероидами и гидроксихлорохином. В течение одного года была дотигнута полная ремиссия.

Вторая беременность с апреля по декабрь 1999 г. также протекала без осложнений. В течение беременности проводилась инсулинотерапия. Из-за токсемии и ягодичного предлежаения плода было выполнено кесарево сечение. Родился здоровый мальчик весом 4,300 г. В апреле 2000 г. были отмечены симптомы системного саркоидоза, аналогичные таковым после первой беременности: повреждения кожи, полиартралгия, увеличение средостенных лимфатических узлов и поражение глаз (передний и промежуточный увеит с ухудшением остроты зрения). Лечение нестероидными противовоспалительными средствами и местными кортикостероидами привело к ремиссии в течение нескольких месяцев. Лечение диабета было адеквантным (HbAIc 7.3 %). До настоящего времени рецидива саркоидоза не произошло.

Обсуждение

У нашего пациента с сахарным диабетом первого типа саркоидоз было диагностирован после первых родов, причем саркоидоз рецидивировал после второй беременности. Этот случай позволяет нам обсудить связь между саркоидозом и беременностью с одной стороны и ролью аутоиммунного состояния (сахарного диабета первого типа) с другой.

Саркоидоз развивается у лиц обоих полов в возрасте от 30 до 40 лет, т.е в то время, когда женщины находятся в репродуктивном возрасте. Очевидно, что в этом возрасте может наблюдаться связь между беременностью и саркоидозом. В нескольких публикациях сообщалось, что саркоидоз не влияет на беременность и роды. Например, Ellafi и Yaleyre [6] не обнаружили увеличения риска пороков развития, выкидышей или преждевременных родов. Единственным исключением была высоко активная болезнь, леченная кортикостероидами, ведущими к увеличенному риску преждевременных родов. О подобных результатах сообщили Abric с коллегами [7|: среди 11 женщин с очень активным саркоидозом леченных кортикостероидами в течение беременности, в 3 случаях у детей была обнаружена гипотрофия. Авторы считают, что кроме возможной (но не обязательной) гипотрофии плода, не имеется никакого патологического влияния саркоидоза на беременность.

Относительно новорожденных, нам не известны сообщения о продолжительном наблюдении детей, рожденных матерями с саркоидозом, но о существовании врожденной формы саркоидоза в настоящее время неизвестно. Ellafi и Valeyre [6] считают, что нет никаких данных относительно передачи саркоидоза от матери ребенку. В любом случае, этот риск кажется, незначительный. Мы хотели бы подчеркнуть, что дети, рожденные нашим пациентом здоровы и до настоящего времени у них не развились симптомы саркоидоза.

С другой стороны, беременность похоже не изменяет течение саркоидоза. Когда болезнь умеренная и бездействующая, рецидива саркоидоза в течение беременности не происходит [6]. В сообщении Abric с коллегами, рецидив в течение беременности не наблюдался при леченном саркоидозе; не активный саркоидоз таковым и остался, течение активных форм саркоидоза было различным: некоторые улучшались, некоторые ухудшались. Рецидив чаще всего описывается в послеродовом периоде, через 3-6 месяцев [6] и иногда через год после родов [7]. У нашего пациента саркоидоз развился через 3 месяца после первых родов, а рецидив болезни произошел через 4 месяца после вторых родов, что соответствует литературным данным. В течение обеих беременностей не имелось никаких признаков саркоидоза. Такой тип эволюции саркоидоза (разитие новых симптомов после родов), также наблюдается в случае аутоиммуннных патологий, главным образом при аутоиммуннных эндокринных болезнях.

Ранее сообщалось о высокой частоте аутоиммунных процессов (до 20 %) у пациентов с саркоидозом [4]. Можно было бы предположить, что сочетание саркоидоза и диабета первого типа должно наблюдаться достаточно часто, поскольку эта эндокринная патология является одной из наиболее распространенных. Однако, сочетание саркоидоза и диабета первого типа является редким, а среди аутоиммунных проявлений при саркоидозе чаще всего наблюдается поражение щитовидной железы.

В литературе сообщалось о четырех случаях ассоциации саркоидоза и диабета первого типа. В одном случае, диабет первого типа развился у пациента с полигландулярным синдром [3]. В двух других случаях, саркоидоз был связан с неспецифическим язвенным колитом и диабетом первого типа [8,9]. В четвертом случае, саркоидоз предшествовал диабету первого типа [4]. Наш пациент является пятым случаем такой ассоциации, но вероятно первым, в котором саркоидоз был диагностирован у женщины с диабетом первого типа после первой беременности с рецидивом после второй беременности.

В нашем случае, саркоидоз имел семейную историю. Брат и мать пациента имели саркоидоз, что подчеркивает генетический компонент болезни [9, 10]. Согласно результатам недавнего исследования, родители и родные братья/сестры чернокожих Американских пациентов с саркоидозом имеют в 2.5-3 раз больший риск развития саркоидоза по сравнению с чернокожим населением США [11]. Это наблюдение указывает на важную роль генетических факторов в патогенезе болезни. Возникновение двух эпизодов саркоидоза у нашего пациента с семейной историей саркоидоза могло быть случайным, потому что послеродовой саркоидоз ранее был описан у женщин без диабета.