Tijdschr Diergeneeskd 2008;133:654 ­661

Генерализованный саркоидоз у двух лошадей

E. P. R. Reijerkerk , E. J. B. Veldhuis Kroeze and M. M. Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan
Department of Equine Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Department of Pathobiology, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University, Yalelaan 1, 3584 cl Utrecht, the Netherlands.

Реферат

Саркоидоз у лошадей - редкая болезнь, обычно характеризованная эксфолиативным дерматитом, умеренной или серьезной слабостью и саркоидным гранулематозномым воспалением различных систем организма. Саркоидоз у лошадей имеет неизвестный этиопатогенез и считается, что это состояние не связано с конскими саркоидами. Мы описываем кожный и системный саркоидоз у 11-летней кобылы (случай A) и у 7-летнего мерина (случай B). Случай А характеризовался развитием кожных саркоидных повреждений на голове и туловище, саркоидоз был диагностирован на основании гистологической экспертизы кожи. В случае B, развились множественные подкожные узелки диаметром от 2 до 15 см и диагноз был установлен при посмертной экспертизе. Обе лошади имели характерные результаты при гистологической экспертизе кожи - обширные лимфогистиоцитарные инфильтраты и многоядерные гигантские клетки Лангханса. Лабораторные исследования показали нормальный индекс лейкоцитов у обеих лошадей. В случае B наблюдалась анемия и немного увеличенный уровень белка с гиперглобулинемией. Саркоидоз у обеих лошадей был резистентным к кортикостероидам.

Введение

Саркоидоз у лошадей, также известный как конская идиопатическая системная гранулематозная болезнь (14), генерализованная гранулематозная болезнь (11), системная гранулематозная болезнь (17), гистиоцитарная болезнь лошадей (11) и конский гистиоцитарный дерматит (3), является редкой болезнью неизвестного этиопатогенеза (13). Считается, что это состояние не связано с конскими саркоидами (9). Саркоидоз также наблюдается у людей и крупного рогатого скота (2, 6, 12, 14). Хотя гистопатологические результаты являются сходными, клинические проявления болезни у различных видов животных и у человека сильно различаются.

Предполагается, что саркоидоз у лошадей происходит в результате иммунного ответа на экзогенный инфекционный или антигенный стимул (8, 16). Однако, никаких инфекционных агентов до настоящего времени идентифицировано не было (13, 16). Никакой связи с породой, полом или возрастом лошади установлено не было (9, 11, 13, 15, 16). Обычно, болезнь характеризуется эксфолиативным дерматитом, умеренной или сильной слабостью и гранулематозным воспалением одного или нескольких внутренних органов (9, 13, 16). Наиболее часто поражаются кожа, легкие, лимфатические узлы и гастроинтестинальный тракт (1, 5, 11, 13, 16). Менее часто поражаются печень, селезенка, почки, скелет, сердце, надпочечники, нервная система, щитовидная и поджелудочная железа (13, 16).

Stannard с коллегами (17) классифицировали саркоидоз у лошадей в две формы: кожную и узловую. Наиболее часто встречающаяся кожная форма клинически начинается с генерализованных повреждений кожи, с формированием струпьев и чешуйчатых повреждений, объединенных с алопецией морды и конечностей, часто с выпадением гривы и хвоста (9, 13). Узловая форма, с узелками или опухолеподобными массами, является менее обычной и часто происходит вместе с обширным формированием струпьев и чешуйчатых повреждений (11). Недавно была описана третья, ''ограниченная'' форма саркоидоза у лошадей (13, 15), при которой типичные гиперкератозированные области с чешуйчатыми повреждениями и алопецией остаются стабильными в течение многих лет. Обычно они наблюдаются на нижних конечностях (редко в других местах) у здоровых в остальном лошадях (15). У лошадей с системным саркоидозом описана персистирующая лихорадка, плохой аппетит и уменьшение работоспособности (9, 13, 16). Также могут быть обнаружены периферическая лимфаденопатия и вариабельные признаки поражения других органов (9, 11, 16). Присутствие средостенных и легочных масс может объяснять часто наблюдаемое уменьшение работоспособности и одышку (9). Поражение печени и желудочно-кишечного тракта могут объяснять такие клинические признаки, как желтуха и диарея (9). Другие органы поражаются редко.

Лошади с ''ограниченным'' саркоидозом часто не имеют никаких системных признаков кроме поражения кожи на нижней части конечностей, которые иногда становятся твердыми, утолщенными, болезненными и иногда приводят к хромоте (15). В отличие от большинства других дерматозов конечностей, при саркоидозе поражается и пигментированные и непигментированные участки кожи. У некоторых лошадей сообщалось о зуде кожных повреждений, об этом признаке также сообщалось при саркоидозе у человека (4, 15).

Диагноз саркоидоз основан на клинических и гистологических результатах с исключением других причин этого состояния. Дифференциальные диагнозы включают дерматофилез, дерматомикоз, иммунные болезни (листовидная пузырчатка, системная красная волчанка, эксфолиативный эозинофильный дерматит, мультиформная эритема, аллергия на корм, сыпи, вызванные лекарственными средствами, мультисистемная эозинофильная эпителиотропная болезнь), себорею, сосочковые саркоиды и токсикозы (мышьяк, иод, алюминий и силикон) (9, 13, 16). Биопсия повреждений кожи обязательна для подтверждения диагноза. Типичные гистопатологические особенности включают перифолликулярные или поверхностные кожные гранулемы, мультифокальный узеловой или диффузный неказеозный гранулематозный дерматит с гистиоцитами, многоядерными гигантскими клетками и лимфоцитарными инфильтратами (9, 13). Клинический контроль генерализованного или ограниченного саркоидоза часто вызывает трудности (11). У некоторых лошадей происходит спонтанная ремиссия без всякой очевидной причины (9, 12, 16), лошади с ограниченной формой саркоидоза могут иметь хороший ответ на длительное лечение системными кортикостероидами (дексаметазон или преднизолон) (15, 16).

Мы сообщаем о двух случаях генерализованного саркоидоза у лошадей в Нидерландах.

Случай А

11-летняя кобыла поступила в Department of Equine Sciences at Utrecht University с поражением кожи на голове, шее, брюшной полости, вокруг хвоста и в промежности в течение 4 месяцев. Также наблюдалась небольшой отек на спине и брюшной полости. Когда начали развиваться кожные повреждения, лошадь имела увеличенную ректальную температуру. Проводилось лечение йод-содержащим шампунем (Betadine Shampoo, Mundipharma, Basel, Switserland) и шампунем от себореи (Sebomild P, Virbac Nederland BV, Barneveld, The Netherlands). При выводе на пастбище лошадь укрывалась попоной, пропитанной репеллентами. Через некоторое время лошадь стала вялой и потеряла аппетит. Также наблюдался редкий кашель. 6 месяцев назад у лошади была проведена операция на кишечнике. За один месяц до развития кожных повреждений лошадь имела признаки ''бронхита'', симптомы которого исчезли после лечения кленбутеролом, преднизолоном и ацетилцистеином.

Предварительным диагнозом была иммунная болезни кожи, возможно одна из форм листовидной пузырчатки, которая имеет неясный прогноз. Проводилось лечение дексаметазоном (дозировка 0.08, 0.04, 0.02 и 0.01 милиграмм / кг через 5, 3, 3 и 3 дня, соответственно, всегда между 7 и 9 часами утра). Лечение привело к значительному улучшению общего состония и уменьшению кожных повреждений, однако через несколько дней после прекращения терапии произошел рецидив. Второй курс лечения дексаметазоном был менее эффективным. Симптомы ухудшились и лошадь была направлена в Department of Equine Sciences at Utrecht University для дальнейшей оценки.

В целом, лошадь имела хорошее физическое состояние. Частота дыханий (20 в минуту), частота сердечных сокращений (56 ударов в минуту) и ректальная температура (38. 7. C) были немного увеличены. Серьезные безболезненные кожные повреждения и алопеция были обнаружены по всему телу. Аппетит и производство фекалий были нормальными.

Экспертиза показала нормальный гематокрит и нормальный индекс лейкоцитов. Уровень белка, ферментов печени были в пределах нормы, концентрация общего билирубина была немного увеличена. Бактериологическая экспертиза кожи не показала роста бактерий. Микологическое исследование образца волос было также отрицательным. Гистопатологическая экспертиза образца кожи с шеи и брюшной полости показала центральный нейтрофильный экзоцитоз в эпидермисе с очагами спонгиоза. В дерме наблюдалось диффузное лимфогистиоцитарое воспаление, с отдельными нейтрофилами, многоядерными гигантскими клетками и небольшими гранулемами. Был поставлен диагноз - генерализованный конский саркоидоз. Учитывая прогрессирующее ухудшение клинических симптомов, слабый эффект лечения кортикостероидами и плохой прогноз, владелец лошали и страховая компания выбрали эвтаназию.

При аутопсии, кроме повреждений кожи, были обнаружены сильно увеличенные бронхиальные лимфатические узлы. Микроскопические повреждения были обнаружены в коже, смежном подкожном слое и поперечно-полосатых мышцах. Наблюдалось обширное поражение бронхиальных лимфатических узлов, многоочаговые узелки были обнаружены в печени. Во всех повреждениях были обнаружены лимфогистиоцитарые воспалительные инфильтраты с большими многоядерными гигантскими клетками Лангханса. Эти результаты были совместимы с диагнозом генерализованного саркоидоза. Другие исследованные органы (толстая кишка, селезенка и почки) не имели патологии.

Случай В

7-летний мерин поступил в Department of Equine Sciences at Utrecht University с кожными повреждениями, которые развились в течение одного месяца после вакцианции против вируса ринопневмонии лошадей. Инъекция была сделана в правую грудную мышцу. Через одну неделю в области инъекции образовалось большое, твердое образование и затем в течение нескольких дней развились подкожные узелки на шее, спине и брюшной полости. Лошадь стала вялой и начала кашлять. Дексаметазон (0.02 милиграмма / кг внутримышечно) не был эффективен.

Ультрасонографическая экспертиза грудного региона показала гипоэхогенное образование диаметром 4 см, окруженную капсулой. Также наблюдались узелки меньшего размера. Токоигольная аспирационная биопсия большого образования показала аспират, содержащий кровь с большим количеством нейтрофилов и мезенхимальных клеток без признаков злокачественной опухоли.

В целом, лошадь имела хорошее физическое состояние. Частота дыханий была немного увеличена (20 в минуту). Частота сердечных сокращений была нормальной (36 ударов в минуту). Ректальная температура была незначительно увеличена (38.3° C), что возможно было связано с транспортировкой лошади. Кроме узелков, клиническое исследование было без особенностей, включая аускультацию легкого. Узелки были ограничены шеей, грудным регионом, спиной (область установки седла) и брюшной полостью. Твердые, с четкими границами подкожные формирования имели диаметр от 5 до 15 см, кожа над ними не была поражена. Алопеции, струпьев и/или чешуйчатый повреждений не наблюдалось. Все узелки были расположены субдермально, за исключением большого узелка в правой грудной мышце. Лабораторные иследования показали умеренную анемию, немного увеличенный уровень белка и увеличение фракции гамма-глобулина.

Предварительным диагнозом была иммунная реакция неизвестного происхождения. Было начато лечение кортикостероидами (преднизолон 1 милиграмм / кг, per os один раз в день). При лечении произошло уменьшение размера узелков и улучшение состояния. Лошадь была возвращена владельцу и использовалась им в школе верховой езды. Однако, узелки полностью не разрешились и через месяц после окончания лечения преднизолоном, узелки увеличились в размере.

Через 7 недель образование в грудном регионе также увеличилось в размере. Результаты повторной ультрасонографической экспертизы грудного региона позволяли подозревать развитие хронического гнойного воспаления. Было начато лечение мазью лавра (Laurierzalf, Virbac Nederland BV, Barneveld, The Netherlands). Внешний вид кожи значительно изменился, были отмечены очаги алопеции, струпья и серьезные чешуйчатые повреждения. Узелки по всему телу увеличились в размере, лошадь стала очень вялой и слабой. Владелец лошади отказался от дальнейших исследований согласился с эвтаназией.

Посмертная экспертиза поаказала многоочаговые повреждения кожи. Умеренно утолщенные области алопеции с обширным гиперкератозом наблюдались на правой стороной груди, с обеих сторон головы, в левой цервикальной области и промежности. Небольшие твердые подкожные узелки и бляшки были обнаружены в правом грудном регионе, вблизи холки, на спине и на брюхе. Эти узелки и бляшки имели размер от 2 до 15 см в диаметре. Подобные многоочаговые узловые повреждения наблюдались в левой грудной мышце, в легких и диафрагме.

Повреждения легкого состояли из двух больших (приблизительно 3 x 10 см) твердых светлых дорсальных субплевральных паренхиматозных консолидаций в средних долях левого и правого легкого. Третья консолидация, размером 3 см в диаметре была отмечена в верхней доле левого легкого. Цервикальные, стернальные, подмышечные и лопаточные лимфатические узлы были умеренно увеличенными и твердыми. Все пораженные лимфатические узлы были твердыми и имели цвет от светло-серого до серого. Другие гистологически исследованные органы (гипофиз, околоушная железа, щитовидная железа, сердце, селезенка, поджелудочная железа, почки, надпочечники) не имели патологии.

Гистологическая экспертиза пораженных участков кожи показала обширные лимфогистиоцитарые воспалительные инфильтраты с большими многоядерными гигантскими клетками Лангханса и эпидермическим гиперкератозом. Твердые узловые повреждения в пораженных тканях содержали обширные гранулематозные воспалительные инфильтраты в пределах фиброзного матрикса. Легочные гранулемы имели заметный фиброз. Популяция воспалительных клеток состояла из многочисленных гистиоцитов и лимфоцитов с небольшим числом плазматических клеток и нейтрофилов; многоядерные гигантские клетки Лангханса наблюдались во всех повреждениях. Небольшие гранулемы были обнаружены в печени. Гигантские клетки Лангханса были отмечены в костном мозге. Окрашивание по Цилю-Нильсену и по Шиффу были отрицательными. Подобно случаю A, эти результаты были совместимы с диагнозом генерализованного саркоидоза.

Обсуждение

В медицине человека, саркоидоз - идиопатическая гранулематозная болезнь, которая обычно поражает легкое. Дераматологические проявления обычно развиваются позднее в течение болезни (6). У лошадей, большинство случаев саркоидоза начинается с дераматологических проблем (5, 7, 13, 14, 16). Узловая форма является довольно редкой (17, 13). В случаях, представленных в нашем сообщении, болезнь началась с поражения кожи у одной лошади (случай A) и с развития узелков у другой (случай B).

Патогенез саркодоза и у людей и у лошадей окончательно не определен и наиболее вероятно является иммунным (6, 13). У обеих лошадей, признаков бактериальной, грибковой или дрожжевой болезни в пораженных тканях при посмертной экспертизе найдено не было. Владельцы обеих лошадей сообщили о событиях, который произошли незадолго до начала клинических проблем: в случае А операция на кишечнике за 6 месяцев и в случае B вакцинация за 3 недели до развития признаков болезни. Эти события в литературе ранее не упоминались как факторы риска, хотя Spiegel с коллегами (16) сообщили, что кастрация является возможным фактором риска, поскольку они обнаружили нашли более частоту саркоидоза у меринов.

У людей, диагноз саркоидоз основан на клинических и гистопатологических особенностях и исключении всех других гранулематозных болезней известной причины (6). У лошадей, наиболее типичными клиническими признаками являются алопеция, струпья и чешуйчатые повреждения. Диагноз основан на этих довольно типичных клинических проявлениях и биопсии кожи (1, 5, 7, 10, 13, 14, 15, 16). Зуд был описан при кожном саркоидозе у людей (4) и в некоторых случаях у лошадей (7, 16). Однако, в других случаях саркоидоза у лошадей о зуде не сообщалось (1, 5, 7, 10 и 14). Две лошади, описанные в нашем сообщении, не имели зуда.

Легочная форма является наиболее обычной формой саркоидоза у людей, рентгенограмма демонстрирует патологию в болеее 90% случаев (6). У лошадей, рентгенограмма может быть полезна в случаях с респираторными признаками. Обе лошади, описанные в нашем сообщении не имели респираторных признаков и патология рентгенограммы была обнаружена только в случае B.

Хотя в литературе потеря веса упоминается как клинический признак генерализованного саркоидоза, обе лошади имели нормальное физическое состояние. Однако, в обоих случаях, из-за плохого прогноза, с согласия владельцев относительно быстро была проведена эвтаназия. В случае, B типичные гранулематозные воспалительные повреждения, содержащие многоядерный гигантские клетки Лангханса, были также найдены в диафрагме и костном мозге. По нашим данным, ранее при саркоидозе у лошадей это не было описано. Ранее, Spiegel с коллегами (16) сообщили о поражении позвоночника и бедренной кости у друх лошадей, обнаруженных на рентгенограмме.

При конском саркоидозе были описаны нейтрофиллез, гиперглобулинемия, умеренная анемия и нарушение функция почек и печени (16). Однако, только случай B имел анемию и гиперглобулинемию. Возможно, эти результаты могли бы быть другими, если бы эвтаназия не была бы проведена столь быстро. Хотя тонкоигольная аспирационная биопсия является минимально агрессивной процедурой, перфорационная биопсия кожи, биопсия ткани подкожного узелка и биопсия печени необходимы, чтобы надежно установить диагноз.

Прогноз саркоидоза у человека является вариабельным и связан с начальными проявлениями болезни (6). Spiegel с коллегами (16) сообщили о более благоприятном прогнозе у лошадей, чем другие авторы (13, 11). Прогноз ограниченного конского саркоидоза хороший в отношении риска смерти, однако кожные повреждения часто сохраняются в течение продолжительного времени (15). У людей, лечение саркоидоза показано не всегда, поскольку болезнь может спонтанно разрешиться и длительное использование кортикостероидов связано с серьезными побочными эффектами (6). Однако, кортикостероидная терапия показана при жизнеугрожающей болезни, если имеется поражение сердца, нервной системы или глаз. Также необходимо учитывать, является ли болезнь прогрессирующей (6). Хотя в некоторых случаях саркоидоза у лошадей болезнь может оставаться стабильной без лечения в течение продолжительного времени, лечение ограниченного и генерализованного саркоидоза системными кортикостероидами может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, соответственно (13, 15, 16).