JMB 28: 129 –131, 2009

Саркоидоз щитовидной железы с сопутствующей аденомой из клеток Гюртле

Sinita Stojanoski , Daniela Pop Gjorceva , Todor Gruev, Svetlana Ristevska, Nevena Ristevska , Toni Tripunovski
Institute of Pathophysiology and Nuclear Medicine, Institute of Clinical Biochemistry, Medical Faculty, Skopje, Macedonia

Реферат

Саркоидоз - мультисистемная болезнь, характеризованная присутствием неказеозных эпителиоидноклеточных гранулем. Этиология саркоидоза остается неясной, хотя известно, что он связан с активизацией T-лимфоцитов. Саркоидоз характеризуется широким диапазоном проявлений с поражением респираторного, гастроинтестинального тракта, репродуктивной и эндокринной системы и другими осложнениями. Щитовидная железа при саркоидозе поражается редко, с частотой 4 % в исследованиях аутопсий.

Мы представляем 55-летнюю женщину с саркоидозом щитовидной железы и сопутствующеей аденомой из клеток Гюртле. После выполнения рутинной сцинтиграфии щитовидной железы, был обнаружен ''холодный'' узелок. Диагноз был установлен при тонкоигольной биопсии и патологической экспертизы ткани после тиреоидэктомии. Этот случай указывает, что поражение щитовидной железы должно подозреваться у пациентов с саркоидозом с ''холодными'' узелками.

Введение

Саркоидоз щитовидной железы впервые был описан в 1938 г. (1). Щитовидная железа при саркоидозе поражается редко, с частотой приблизительно 4 % в исследованиях аутопсий (2). О клинически очевидном поражении щитовидной железы в литературе сообщалось крайне редко. Чаще всего болезнь происходит у женщин средних лет, хотя саркоидоз щитовидной железы также был описан у детей и пожилых пациентов. Саркоидоз щитовидной железы обычно приводит к гипотиреозу вследствие фиброза, нарушающему функцию щитовидной железы (3). Однако, саркоидоз также может вызывать эутироидную форму тиреоидита и зоб с периферической или внутригрудной лимфаденопатией. Иногда, саркоидоз щитовидной железы происходит в сочетании с болезнью Грейвса и редко у пациентов с токсическим мультиузловым зобом (3). Кроме того, саркоидные повреждения могут проявляться как ''холодные'' узелки (прим. переводчика ''холодный'' - гипофункциональный узел, плохо поглощающий радиоактивный йод; напротив, “горячий” узел имеет повышенную функциональную активность и активно поглощает радиоактивный йод; термин вероятно возник из-за вида повреждений на радиоизотопной cкеннограмме) и ошибочно могут быть приняты за рак щитовидной железы (4). В этой статье мы сообщаем о саркоидозе щитовидной железы с сопутствующей аденомой из клеток Гюртле.

История болезни

55-летняя женщина поступила в Clinic for Respiratory Diseases, University Clinical Center, Medical Faculty, Skopje с диагнозом легочный саркоидоз и гранулематозный гепатит. Лабораторные исследования показали: увеличенный уровень паратгормона (168 pg/mL; норма 9.5 -78 pg/mL), СОЭ 30/55, увеличенные уровни ионизированного кальция 3. 20 mmol/L (норма 2.1 - 2.8 mmol/L), АСТ 36 U/L (норма 10-34), АЛТ 54 U/L (норма 10-45), ALP 264 U/L (норма 38-126). Рентгенограмма показала двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию. При бронхоскопии были обнаружены саркоидные гранулемы. Хотя данные анамнеза не указывали на присутствие сопутствующей болезни щитовидной железы, была проведена рутинная экспертиза щитовидной железы (T4, ТТГ, ультраэхография). Уровень T4 был на верхней ганице нормы 15 pmol/L (норма 8. 5 -16 pmol/L), уровень ТТГ в сыворотке был в пределах нормы 0. 9 mmol/L (норма 0.4 - 4.5 mmol/L). Ультраэхография показала умеренно увеличенную щитовидную железу с узелком диаметром 17 мм в левой доле. Тиреоидные аутоантитела обнаружены не были: a-hTG < 20 U/mL (норма < 60 U/mL), a-TPO < 10U/mL (норма < 60 U/mL).

Радиоизотопная скеннограмма, выполненная через 20 минут после введения 99mTc, показала ''холодный'' узелок в левой доле железы. Была выполнена тонкоигольная биопсия, результат которой был классифицирован как возможно наличие клеток, характерных для злокачественного новообразования''. Через неделю была выполнена тотальная тиреоидэктомия. Патологическая экспертиза показала интерстициальные саркоидные неказеозные эпителиоидноклеточные гранулемы в левой и правой доле с четырьмя аденомами из клеток Гюртле в левой доле. Все они были частью узелка, обнаруженного в левой доле при ультраэхографии и ''холодного'' узелка, обнаруженного при сцинтиграфия с 99mTc .

Обсуждение

Саркоидоз щитовидной железы происходит редко. Обычно он вызывает гипотиреоз, хотя также может производить эутироидную форму тиреоидита и может происходить у пациентах с гипертиреозом. Гипотиреоз при саркоидозе обычно происходит из-за фиброза ткани щитовидной железы или нарушения функции тиреоидных клеток. Однако, когда саркоидоз происходит у пациентов с гипертиреозом, вызванным болезнью Грейвса или токсическим мультиузловым зобом, гипертиреоз часто резистентен к терапии иодом-131 и антитиреоидными лекарственными средствами. Пациенты с гипертиреозом, имеющие слабый ответ на этот вид терапии, должны быть оценены на наличие саркоидоза щитовидной железы. В случаях, когда при гипертиреозе, резистентном к терапии, проводилась тиреоидэктомия, нередко был обнаружен саркоидоз щитовидной железы (5). Односторонний или двусторонний проптоз, характерный для пациентов с гипертиреозом или болезнью Грейвса, также может происходить у пациентов с саркоидозом, которые не имеют эндокринного экзофтальма. Вероятным патогенезом проптоза в этих случаях является ретрорбитальная инфильтрация саркоидными гранулемами (6).

В случаях хронического саркоидоза могут развиваться повреждения кожи, увеличение лимфатических узлов (особенно внутригрудных), увеличение селезенки и печени, увеит, поражение сердца и артрит. Наш пациент имел двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию и гранулематозный гепатит.

Саркоидоз часто вызывает увеличений уровней кальция в крови. Гиперкальциемия отмечена в 5 -10 % случаев саркоидоза (7). Гиперкальциемия при подостром саркоидозе обычно имеет переходной характер, но при хроническом саркоидозе может иметь колебательный характер, связанный с активностью болезни. Основным механизмом гиперкальциемии является высокая концентрация 1,25 дигидроксивитамина D3 (1,25(О)₂-D₃), произведенного при экстраренальном гидроксилировании 1альфа-гидроксивитамина D альвеолярными макрофагами и саркоидными гранулемами (8). Производство гранулемами паратгормон-подобного пептида (PTH-rP) также может играть роль в патологии метаболизма кальция, где фактор некроза опухоли альфа (TNF-alpha) и интерлейкин-6, произведенными макрофагами, увеличивают экспрессию гена PTH-rP (4). PTH-rP, обычный этиологический агент гуморальной гиперкальциемии при злокачественных болезнях, присутствовал в 85 % биопсий гранулематозной ткани у пациентов с саркоидозом (9).

Наш пациент имел увеличенные уровни паратгормона и увеличенные уровни ионизированного кальция, что соответствует литературным данным. На основании клинических и биохимических данных, наш пациент находятся в эутироидном состоянии, с почти нормальной ультасонографической морфологией ткани, которая была способна поддерживать нормальную тиреоидную функцию, за исключением узелка диаметром 17 мм в левой доле. Хотя некоторые авторы (10) сообщали об увеличенных уровнях аутоантител a-hTG у пациентов с саркоидозом, мы обнаружили нормальные уровни a-hTG и a-TPO. Таким образом, патофизиологическое значение антитиреоглобулина в сыворотке пациентов с саркоидозом должно быть оценено в дальнейших исследованиях. В настоящее время это должно интерпретироваться как неспецифическая характеристика генерализованной имунной дисфункции.

Саркоидные гранулемы щитовидной железы могут быть ошибочно идентифицированы как опухоль, особенно когда они имеют вид ''холодных'' узелков. В нашем случае, саркоидоз щитовидной железы в форме интерстициальных неказеозных эпителиоидноклеточных гранулем наблюдался в сочетании с аденомой из клеток Гюртле. По нашим данным, это очень редкое сочетание, о котором в литературе сообщается редко (11). До настоящего времени никаких свидетельств сходства патогенеза этих двух состояний установлено не было.

Если бы при тонкоигольной биопсии не было обнаружено признаков клеток, характерных для злокачественного новообразования, весьма вероятно что мы не диагностировали бы поражение щитовидной железы саркоидными гранулемами. ''Холодный'' узелок в левой доле, который был главной причиной дальнейших исследований у нашего пациента, был вызван не саркоидными гранулемами, а четырьмя аденомами из клеток Гюртле.