Chest. 2002;121:1239-1244.

Кожная гиперчувствительность замедленного типа и лимфопения как маркеры активности саркоидоза

Ferran Morell, MD; Gur Levy, MD; Ramon Orriols, MD; Jaume Ferrer, MD; Javier De Gracia, MD and Gabriel Sampol, MD
From the Servei de Pneumologia (Drs. Morell, Orriols, Ferrer, De Gracia, and Sampol), Hospital General Vall d'Hebron, Barcelona, Spain; and the Servicio de Neumologia (Dr. Levy), Hospital Clinico Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela.

Реферат

Цель: оценить новые и уже известные маркеры активности болезни у пациентов с саркоидозом. Дизайн: 10-летняя проспективная клиническая оценка, включая оценку кожной гиперчувствительности замедленного типа (DCHTs) и других маркеров активности. Место проведения: амбулаторное отделение на базе университетской клиники. Пациенты: 40 с доказанным биопсией саркоидозом оценивались каждые 6 месяцев. В этом исследовании, во внимание были приняты только посещения, которые происходили в период активности болезни (AcP) или в бессимптомный период (AsP). Было рассмотрено 21 AcP и 26 AsP наблюдений. 7 пациентов изучались и в AcP и AsP период. Тесты: DCHTs и исследования крови каждые 6 месяцев. Результаты: средний диаметр кожной папулы для каждого антигена (AG) был более низким в группе AcP чем в AsP (кандидин p < 0.0001; туберкулин p < 0.0009; трихофитин p < 0.02; стрептокиназа-стрептодорназа p < 0.001). Также, средний диаметр кожной папулы при объединении четырех AGs был более низким в AcP группе (2.3 ± 4.2 мм) чем в AsP группе (16.8 ± 9.3 мм; p < 0.0001). Средний уровень АПФ был выше в AcP группе чем в AsP группе (p < 0.02). Более низкий индекс лимфоцитов и процент лимфоцитов (< 20 %) также были обнаружены в AcP группе чем в AsP группе (p < 0.02 и p < 0.0001, соответственно). Заключение: DCHTs простой и надежный маркер воспалительной активности у пациентов с саркоидозом. Кроме того, полный серологический и дифференциальный индекс лимфоцитов и уровень АПФ были полезными маркерами воспаления в этом исследовании.

Введение

Саркоидоз, гранулематозная болезнь неизвестной этиологии, может поражатьт различные органы, особенно легкое (1, 2). Хотя течение саркоидоза обычно доброкачественное, у некоторых пациентов развивается более серьезная форма болезни, которая может вести к легочному фиброзу и/или формированию бронхоэктазов (3). В клинической практике, было бы полезным иметь маркеры, указывающие, что пациент находится в воспалительной фазе болезни. Корреляция между так называемой воспалительной ''активностью'' и различными маркерами, такими как увеличенный уровень АПФ, увеличенный индекс лимфоцитов в ЖБАЛ и увеличенное накопление Ga67 в легком, была исследована ранее (4, 5, 6). Общая проблема этих исследований состоит в том, что полезность предложенных параметров была оценена в определенных клинических случаях, в которых объективно не было установлено, была ли у пациента активная или неактивная болезнь, учитывая отсутствие ''золотого стандарта'' для активного саркоидного воспаления. В настоящем исследовании, воспалительная активность была определена согласно клиническим и радиологическим проявлениям.

Главная цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить полезность тестов DCHTs как маркера активности болезни. Так как результаты DCHTs часто отрицательны у пациентов с саркоидозом (7, 8, 9, 10, 11, 12), вероятно, что их отрицательный результат может коррелировать с периодом активности болезни. Кроме того, результаты DCHTs были сравнены с другими маркерами активности, такими как уровень АПФ, серологический уровень лейкоцитов и индекс лимфоцитов, серологический уровень кальция (S-Ca), кальций моче за 24 часа (UC) и серологический уровень лактатдегидрогеназы (LDH) и ее изоферментов.

Материалы и методы

Пациенты

Протокол исследования применялся в течение 10 лет к 40 пациентов с доказанным биопсией саркоидозом, которые последовательно включались в исследование в течение этого периода. У каждого пациента исследования проводились при постановке диагноза и затем каждые 6 месяцев в течение периода наблюдения.

Клиническая оценка

При каждом посещении у всех пациентов фиксировались клинические проявления и результаты следующих исследований: заднепередняя и боковая рентгенограмма легких; исследования функции легких (FVC, FEV1, FVC/FEV1 и DLco), уровень АПФ; число лейкоцитов и дифференциальный индекс лимфоцитов; S-Ca; UC; LDH и уровень изоферментов; DCHTs.

Определение активного и бессимптомного периода

Считалось, что пациент выполнил критерии для активного периода (AcP) саркоидоза, когда выполнялось по крайней мере одно из трех условий: (1) присутствие узловатой эритемы; (2) недавнее увеличение лимфатического узла; (3) присутствие средостенной лимфаденопатии или диффузного интерстициального или альвеолярного рентгенографического паттерна, сопровождаемого лихорадкой (то есть, температура > 37°C) минимум 15 предыдущих дней и/или артрит.

Пациенты, которые в начале исследования или через некоторое время в течение 10-летнего наблюдения, не имели признаков клинической активности в течение > 5 лет, составили AsP группу. 21 пациент (14 мужчин; 7 женщин; средний возраст 43 ± 9.42 лет) выполнили критерии для AcP и 26 пациентов (15 мужчин; 11 женщин; средний возраст 48.3 ± 11.1 лет) выполнили критерии для AsP.

Если пациенты получали кортикостероиды, терапия была приостановлена за 1 месяц до проведения исследований, чтобы избежать влияния на DCHTs. Ни один из пациентов не имел ни одной из известных причин ослабления кожной гиперчувствительности замедленного типа (13).

DCHTs

Были проверены ответы на следующие антигены (AGs) : кандидин (C), туберкулин (PPD), трихофитин (Tr) и стрептокиназу-стрептодорназу (SK-SD). Антигенные реактивы для выполнения DCHTs: C (1/100 [w/v]; Leti; Barcelona, Spain); PPD (2 U PPD per 0.1 mL; Berra; Madrid, Spain); Tr (1/100 [w/v]; Labs Leti), и SK-SD (4U-IU per 0.01 mL; Wyeth Lederle; Madrid, Spain). Из-за потери антигенного потенциала, SK-SD использовался не позднее чем через неделю после приготовления. С помощью шприца 0.1 mL антигена вводилось покожно на внутреннюю часть предплечья, с интервалом по крайней мере 2 см. Диаметр папулы через 48 часов оценивался методом ''шариковой ручки'' (14).

Все тесты были выполнены двумя медсестрами, не знавшими условий проведения исследования. Время, необходимое для выполнении процедуры было приблизительно 7 минут, стоимость 4 тестов составила $2. Никаких неблагоприятных эффектов зарегистрировано не было.

Результаты

Для AcP в 52.4 % эпизодов, результаты четырех тестов были отрицательны и в 33.4 %, только один тест имел положительный результат. Следовательно, процент эпизодов с более чем одним положительным AG был только 14.3 % (9.5 % плюс 4.8 %). Наоборот, для AsP, 96.2 % эпизодов имел больше чем один положительный ответ на AG (два положительных AGs 42.3 %; три положительных AGs 23.1 %; четыре положительных AGs 30.8 %).

Вероятность эпизода AcP была 98.4 %, если все 4 AGs были отрицательны и 83 %, если только один AG был положителен. Напротив, вероятность AcP была только 2.7 % и 0.2 %, соответственно, если 3 или 4 AGs были положительны.

Среднее значение абсолютного индекса лимфоцитов было более низким при AcP (p < 0.02). Число индивидуумов с процентом лимфоцитов < 20 % было значительно ниже в AcP группе (10 из 18 индивидуумов) чем в AsP группе (0 из 20 индивидуумов; p < 0.0001).

Анализ корреляции между лимфопенией и размерами папулы показал средний диаметр 6.4 мм в 18 эпизодах, в которых была обнаружена лимфопения и 12.85 мм в 20 эпизодах, в которых лимфопения не была обнаружена (p < 0.04).

Обсуждение

Результаты настоящего исследования показывают, что DCHT и качественно и количественно значительно слабее в течение клинически активного периода болезни чем в бессимптомный период. Это различие существует и для каждого отдельного AG и при объединении всех четырех AGs (p < 0.0001). Чувствительность DCHTs для обнаружения AcP, если ответы на 4 AG отрицательны - почти 100 % и 83 %, если ответ положителен только на один AG. Следовательно, результаты DCHT могут позволять предсказывать, находится ли пациент в периоде AcP или AsP.

Ряд AGs, используемый в нашем исследовании, составляет один из наборов, рекомендуемых, для оценки кожной гиперчувствительности замедленного типа. Ответ по всей популяции в нашей стране был 49 % для C, 69 % для PPD, 42 % для Tr и 44 % для SK-SD (13). В странах, где PPD ответ ниже, рекомендуется использование другого AG, который дает более частый положительный ответ во всей популяции.

Механизм, посредством которого DCHT ответ уменьшен у пациентов с саркоидозом, связан с фактом, что в местах гранулематозного воспаления существует кластер лимфоцитов Т-хелпер, которые секретируют лимфокины. Эти лимфокины стимулируют и усиливают ответ, увеличивая пролиферацию T-лимфоцитов и привлекают моноциты из кровообращения. Поэтому, пациенты с саркоидозом имеют увеличенное число лимфоцитов в легком или в местах формирования гранулем, что отражается высоким числом лимфоцитов в БАЛ и преобладанием лимфоцитов T-супрессор и низких уровней T-хелпер и моноцитов в периферической крови (15). Компартментализация может, таким образом, объяснять ослабление периферического клеточного иммунитета и, следовательно, ослабление DCHTs у пациентов с саркоидозом. Было предположено, что компартментализация может объяснить факт, что PPD кожная проба является отрицательной по крайней мере в 25% (16) и даже в 57 % случаев милиарного туберкулеза (17, 18), в которых воспаление легкого является сильным. Факт, что у пациентов с аллергическим пневмонитом, негативный DCHT ответ становился положительным при клиническом улучшении, поддерживает эту теорию (19). Результаты нашего исследования, показавшие, что лимфопения связана с ухудшением DCHT, также поддерживают эту гипотезу.

Хотя наше исследование было предназначено, чтобы определить полноценность DCHT как маркера воспалительной активности, результаты, полученные при других тестах также заслуживают обсуждения. АПФ - один из параметров наиболее часто используемый при определении ''активности'' саркоидоза. В настоящем исследовании, высокое значение АПФ было обнаружено в только 31.5 % эпизодах AcP, что указывает на низкую чувствительность. Однако, АПФ имеет хорошую специфичность, так как АПФ при AsPs был выше нормального диапазона только у 4.1 % пациентов. Причиной низкой чувствительности АПФ при AcPs может быть то, что нормальный диапазон АПФ является очень широким. Когда величина АПФ будет оценена на основании анализа генотипа конкретного индивидуума, может быть определено нормальное значение и довольно узкий диапазон изменения величины АПФ и, возможно, увеличение уровня АПФ выше этого диапазона будет обнаруживаться чаще.

Подобные комментарии могут быть сделаны относительно лимфопении и индекса лимфоцитов как маркера активности. Это означает, что подобно уровню АПФ, лимфопения является умеренно чувствительным, но высоко специфическим маркером воспалительной активности. Следовательно, наши данные предполагают, что, хотя это формально не рекомендуется в Statement of sarcoidosis (21), при оценке активности саркоидоза большее внимание должно быть уделено абсолютным величинам лимфоцитов и их проценту.

В этом исследовании, UC не был полезен как маркер воспалительной активности саркоидоза. Хотя кальциурия - более чувствительный маркер чем S-Ca и обнаруживается в шесть раз более часто чем S-Ca при AcP, также истинно, что кальциурия может быть высокой при AsP. Таким образом, этот тест не позволял различить, был ли пациент AcP или AsP.

В отношении LDH можно сказать, что только средний уровень LDH1, указывает на значительные различие между группами и является более низким в AcP группе. Так как другие исследования изоферментов при саркоидозе не известны, мы не можем сравнить наши результаты с другими данными.

Результаты исследования позволяют нам утверждать, что уменьшение DCHT ответа может иметь клиническое значение при определении, является саркоидозом активным или нет. DCHT атравматичный, дешевый и легко исполнимый тест и его интерпретация является объективной. По нашим данным, DCHT дает лучший результат, по сравнению с другими атравматичными тестами. С практической точки зрения, результаты нашего исследования показали, что, когда у конкретного пациента есть один или нет ни одного DCHT ответа на AGs, по результату только одного этого теста, можно быть уверенным, что вероятность активного воспаления составляет 83 % или почти 100 %, соответственно. Наоборот, если три или даже четыре ответа на AGs положительны, маловероятно (2.7% и 0.2%, соответственно) что пациент находится в стади AcP.