Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 34, 2005: pp. 8906-8907

Средостенный саркоидоз у пациента с меланомой, леченного интерфероном

Baudewijn W. Hendrickx, Carla M.L. van Herpen, Johannes J. Bonenkamp, Johannes Bulten, Wim J.G. Oyen
University Medical Center Nijmegen, Departments of Nuclear Medicine, Medical Oncology, Surgery, and Pathology, Nijmegen, the Netherlands

История болезни

У 51-летней белой женщины в сентябре 2000 г. были диагностирована меланома Clark I Breslow размером 2.5 мм на левой лодыжке. Через 2 месяца было проведено иссечение меланомы с биопсией близлежащего лимфатического узла. Так как этот узел был поражен, впоследствии была проведена ревизия лимфатических узлов в паху. Поскольку 1 из 7 исследованых лимфатических узлов был позитивен для меланомы, пациенту была поставлена стадия III болезни и в январе 2001 г. была назначена адъювантная терапия пегилированным интерфероном альфа-2b (Pegintron; Schering-Plough, Kenilworth, NJ) сроком на 5 лет. Начальная доза была 6 µg/kg в неделю в течение 8 недель с последующим снижением до 3 µg/kg в неделю. Эта дозировка впоследствие была снижена до 2 µg/kg в неделю из-за побочных ээфектов. В июле 2003 г. развились множественные метастазы меланомы на левой ноге. Лечение проводилось жидким азотом. Поскольку не имелось признаков отдаленных метастазов, лечение пегилированным интерфероном альфа-2b было продолжено.

В марте 2004 г. на рентегнограмме были обнаружены признаки увеличения лимфатических узлов средостения. Компьютерная томография (КТ) показала множественные увеличенные лимфатические узлы, главным образом в гилюсном регионе левого легкого и ниже бифуркации трахеи. Впоследствии, позитронно-эмиссионная томография с флюродеоксиглюкозой (FDG-PET) показала множественные внутригрудные и средостенные лимфатические узлы. Поскольку у пациента не было обнаружено гистологически доказанных отдаленных метастазов, было решено, что биопсия будет проведена при медиастиноскопии.

Гистологическая экспертиза с окрашиванием эозином / гематоксилином показала, что фолликулярная архитектура лимфатических узлов была изменена многочисленными правильно построенными ненекротическими гранулемами. Гранулемы состояли из эпителиоидных клеток и небольшого числа многоядерных гигантских клеток, подобных клеткам Лангерганса. Окрашивание по Цилю - Нильсену, Грокотту и Шиффу было отрицательным. Иммуногистохимическое окрашивание MART1 для клеток меланомы также было отрицательным. Окончательным диагнозом было ненекротическое гранулематозное воспаление, совместимое с саркоидозом. Не имелось свидетельств отдаленых метастазов меланомы. Исследования функции легкого показали умеренное уменьшение диффузионной способности. Было решено продолжить лечение пегилированным интерфероном альфа-2b и воздержаться от лечения кортикостероидами. При наблюдении в течение следующего года, у пациента не развились отдаленные метастазы.

Развитие саркоидоза редко связано с лечением интерфероном альфа. Большинство случаев было описано при лечении интерфероном альфа хронического гепатита (3,7). В этих случаях, саркоидоз часто может не диагностироваться, потому что у этих пациентов обычно не проводится высоко чувствительные экспертизы, которые позволяют обнаружить саркоидоз. Однако, у пациентов со злокачественными болезнями, такими как меланома и почечноклеточная карцинома, лечение интерфероном - альфа может производить ненормальности, вызванные саркоидозом и походящие на метастатическая болезнь.

КТ может демонстрировать увеличенные средостенные лимфатические узлы, но не позволяет различить саркоидоз и метастазы (6), такие же недостатки имеет FDG-PET. Метастазы не имеют статистически значимого различия по поглощению радиактивного материала по сравнению с саркоидозом (1). Так как FDG-PET является чрезвычайно чувствительным (94.2 %) и специфическим (83.3 %) методом, для обнаружения метастазов меланомы (5), этот метод наиболее часто используется при наблюдении пациентов со стадией III и IV меланомы (2,9). Однако, накопление FDG только указывает на увеличенный метаболизм, независимо от природы клеток. Скопления активизированных макрофагов, также как и повреждения при меланоме, являются FDG-положительными.

Таким образом, исключение возможности злокачественного новообразования в случае обнаружения FDG-PET-позитивных лимфатических узлов, требует гистологической оценки этих узлов, что уменьшает специфичность FDG-PET. Напротив, показано, что отсутствие накопления FDG в увеличенных лимфатических узлах, обнаруженных при КТ, является высоко специфичным для отсутствия метастазов (4). Это предполагает, что FDG-PET может быть инструментом для исключения метастазов в увеличенных средостенных лимфатических узлах. Однако, саркоидоз, индуцированный терапией интерфероном альфа, при котором наблюдается положительные результаты КТ и PET, может приводить к ошибочному диагнозу у онкологических пациентов.