Dermatology Online Journal 16 (5): 16, 2010

Легочный саркоидоз у пациента с псориатическим артритом при терапии инфликсимабом

S. Izzi, F. Francesconi, P. Visca, A. Altieri, C. De Mutiis, G. Trevisan, C. Bonifati
Department of Dermatology, San Gallicano Dermatologic Institute-IRCCS, Rome, Italy, Department of Clinical Dermatology, University of Trieste, Bronchopneumology and Tisiology Unit San Camillo-Forlanini Hospital, Rome, Italy, Radiodiagnostic Service, San Gallicano Dermatologic Institute-IRCCS, Rome, Italy, Department of Pathology, Regina Elena Cancer Institute, Rome, Italy

Реферат

Ранее сообщалось о развитии саркоидоза в течение терапии антагонистами фактора некроза опухоли. Мы сообщаем о пациенте псориазом, у котого легочный саркоидоз развился в течение терапии инфликсимабом.

История болезни

34-летний мужчина поступил в нашу клинику в декабре 2006 г. Он имел псориаз и артрит в течение 12 лет. В прошлом проводилось лечение метотрексатом с небольшим улучшением. В течение последних 2 лет он принимал только гомеопатические средства.

Физикальная экспертиза показала чешуйчатые эритематозные бляшки, поражающие 40 % поверхности тела и болезненость второго, третьего и четвертого метакарпофалангеальных суставов левой руки. Таже были отмечены болезнненость и опухание межфаланговых и плюснефаланговых суставов правой ноги.

Лабораторные исследования показали ускорение СОЭ (26 U.M.; норма 1-18 U.M.), С-реактивный белок (5 U.M.; норма 0.0-0.8 U.M.) и антинуклеарные антитела (1:320). Ревматоидный фактор, уровень высвобожденного интерферона-гамма (Quantiferon-TB Gold) и туберкулиновая кожная проба были отрицательны.

Рентгенограмма грудной клетки была нормальной без признаков внутригрудной лимфаденопатии. Рентгенограмма рук, запястий, ног, голеностопных и крестцово-подвзошных суставов не показала патологии. МРТ правой ноги показала выпот на уровне плюснефаланговых и межфаланговых суставов. Также наблюдался отек сухожилий разгибателя и флексора. На основании клинических, радиологических и лабораторных результатов был подтвержден диагноз псориатического артрита.

Было начато лечение инфликсимабом (5 милиграмм / кг). Внутривенные инфузии первоначально проводились в недели 0, 2, 6 и затем каждые 8 недель. В течение терапии проводилось наблюдение, включая общий анализ крови. Через 6 недель (перед третьей инфузией) пациент имел значительное улучшение кожных и суставных симптомов.

В ноябре 2007 г., менее чем через 2 месяца после шестой инфузии инфликсимаба и через 9 месяцев после начала терапии, пациент вновь поступил в нашу кликнику с жалобами астению и субдиафрагмальную боль справа при вдохе. Одышки и кашля не было. Рентгенограмма грудной клетки показала двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию и инфильтраты в правом легком.

Компьютерная томография подтвердила присутствие увеличенных внутригрудных и средостенных лимфатических узлов и диффузных ретикулонодулярных интерстициальных инфильтратов. Гистологическое исследование внутригрудных лимфатических узлов, полученных при медиастиноскопии показало неказеозные эпителиоидноклеточные гранулемы. Сцинтиграфия с галлием-67 показала поглощение в паратрахеальных и внутригрудных лимфатических узлах и обоих легких. Quantiferon-TB Gold и кожная проба с туберкулином были отрицательны.

При микроскопическом и культуральном исследование ЖБАЛ кислотостоупорных организмов, грибов и бактерий обнаружено не было. Был установлен диагноз саркоидоз. Так как ранее сообщалось о развитии саркоидоза при лечении антагонистами фактора некроза опухоли альфа [1-13], инфликсимаб был отменен.

В июне 2008 г. (через 9 месяцами после последней инфузии инфликсимаба) была выполнена повторная КТ, которая показала умеренное улучшение по сравнению с предыдущей. В это время пациент не имел жалоб на усталость, боль в груди, одышку или кашель. Однако, в это время кожные и суставные симптомы ухудшились.

Был начато лечение преднизоном (50 милиграмм в день) и лефлуномидом (20 милиграмм в день). Через 3 месяца КТ показала полное разрешение ретикулонодулярных инфильтратов и значительное сокращение внутригрудной лимфаденопатии. Дозировка преднизона медленно снижалась в течение нескольких месяцев. В настоящее время пациент получает только лефлуномид и не имеет суставных симптомов. Умеренная псориатическая активность кожных повреждений сохраняется.

Обсуждение

Описанный нами случай подтверждает возможность развития саркоидоза при терапии ингибиторами TNF-alpha. Поскольку саркоидоз персистировал после отмены инфликсимаба, прямая причинная связь между терапией инфликсимабом и развитием саркоидоза не может быть установлена. Вероятность связи между лечением инфликсимабом и развитием саркоидоза классифицировалась как ''возможная'' при использование алгоритма Naranjo [14].

К настоящему времени сообщалось о 17 случаях развития саркоидоза при лечении антагонистами TNF-alpha: этанерцепт - 9 случаев, инфликсимаб - 6 случаев и адалимумаб - 2 случая [1-13]. Саркоидоз развивался у пациентов с различными ревматическими воспалительными болезнями, такими как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, ювенильный идиопатический артрит и псориатический артрит. Наиболее частым проявлением саркоидоза была внутригрудная и средостенная лимфаденопатия, часто с легочными инфильтратами. Однако, также сообщалось об увеличении околоушной железы, кожных узловых повреждениях и нейро-офтальмологических проявлениях

Прогноз саркоидоза при терапии антагонистами TNF-alpha в целом благоприятный. У нескольких пациентов полное разрешение гранулематозной болезни было достигнуто при отмене антагонистаTNF-alpha [2, 4, 10, 11, 12]. В других случаях были необходимы кортикостероиды [1, 3, 4, 6-9, 12].

Развитие гранулематозной болезни у пациентов, принимающих антагонисты TNF-alpha кажется парадоксальным. Известно, что TNF-alpha играет важную роль в формировании и персистировании гранулемы [15]. Кроме того, в некоторых случаях саркоидоза, резистентного к обычной терапии, было проведено успешное лечение антагонистами TNF-alpha [16, 17]. Развитие саркоидоза при лечении антагонистами TNF-alpha напоминает о другом парадоксальном эффекте - развитии псориатических повреждений у пациентов без псориаза и семейной истории псориаза [18].

Механизмы, ответственные за развитие саркоидоза или псориаза при терапии антагонистами TNF-alph неизвестны. Поскольку развитие саркоидоза или псориаза присходило при использовании всех трех антагонистов TNF-alpha, мловероятно, что этот феномен является аллергической реакцией на лекрарственное средство [12].