Chest. 2003;123:1527-1535.

Профессиональные факторы риска саркоидоза у чернокожих сибсов

Gena P. Kucera, MPH; Benjamin A. Rybicki, PhD; Kandace L. Kirkey, MPH; Steven W. Coon, MPH; Marcie L. Major, RN; Mary J. Maliarik, PhD and Michael C. Iannuzzi, MD, FCCP
From the Josephine Ford Cancer Center (Ms. Kucera), the Department of Biostatistics and Research Epidemiology (Dr. Rybicki, Ms. Kirkey, and Mr. Coon), and the Division of Pulmonary and Critical Care Medicine (Ms. Major, and Drs. Maliarik and Iannuzzi), Henry Ford Health System, Detroit, MI.

Реферат

Цель: определить, связаны ли некоторые профессии и воздействия, связанные с профессией, с историей саркоидоза у чернокожих родных братьев/сестрах (сибсов). Методы: мы собрали данные о 921 афро-американце в 273 семьях, в которых были идентифицированы случаи саркоидоза. Среди 648 сибсов, 30 (4.6 %) также имели историю саркоидоза. Было собрано детальное описание любой работы, продолжительностью > = 6 месяцев в течение всей жизни пациентов. Результаты: наиболее обычными профессиями, связанные с увеличенным риском саркоидоза были: образование (OR 2.18; 95 % CI, от 1.07 до 4.44), профессии, связанные с обработкой металла (OR, 7.47; 95 % CI, от 1.19 до 47.06), другие профессии, когда-либо связанные с обработкой металла (OR, 2.05; 95 % CI, от 1.14 до 3.70), транспорт (OR, 12.71; 95 % CI, от 1.32 до 122.56) и розничная торговля (OR, 0.49; 95 % CI, от 0.27 до 0.88). Специфические профессиональные воздействия, которые были связаны с саркоидозом, включали титан (OR, 3.15; 95 % CI, от 1.02 до 9.68), растительная пыль (OR, 1.82; 95 % CI, от 1.01 до 3.27), высокая влажность (OR, 1.51; 95 % CI, от 1.13 до 2.02), вода (OR, 1.50; 95 % CI, от 1.11 до 2.03) и плесень (OR, 1.78; 95 % CI, от 1.32 до 2.40) в течение > 1 года. Заключение: индивидуумы, имевшие воздействие металла или высокой влажности, могут иметь увеличенный риск саркоидоза, но комплексность профессиональных воздействий делает трудным идентификацию специфических агентов, используя название профессии как заменитель специфического воздействия. Более детальная оценка воздействия на рабочем месте с объединением генетических факторов риска, должна помочь раскрыть сложную этиологию саркоидоза.

Введение

Саркоидоз, мультисистемная гранулематозная воспалительная болезнь неизвестной этиологии (1, 2), имеет общие клинические и гистологические особенности с хронической бериллиевой болезнью (3), которая имеет известную причину. Единственный способ дифференцирования этих двух состояний заключается в том, чтобы обнаружить историю воздействия бериллия, обнаружить бериллий в материалах биопсии легкого или проверить реактивность к бериллию. Подобие между этими двумя болезнями говорит, что этиологические агенты саркоидоза также могут быть скрыты в окружающей среде.

Ранее исследователи описали увеличенный риск саркоидоза среди некоторых профессий и в некоторых отраслях промышленности, включая торговлю (4), деревообрабатывающую промышленность (5), работу со стекловолокном (6). Из-за трудностей идентификации профессиональных воздействий, очень немногие исследования (4, 5, 7) систематически изучили профессиональную историю как фактор риска саркоидоза. Как правило, эти исследования сообщали о частоте факторов, идентифицированных во время проведения исследования (7, 8, 9, 10) без исследования полной профессиональной истории и анализа продолжительности воздействия потенциальных профессиональных факторов до постановки диагноза.

Семейные факторы также вероятно играют важную роль в риске саркоидоза. У чернокожих, которые имеют в 4-17 раз увеличенный риск саркоидоза (11, 12), мы обнаружили, что родные братья/сестры (сибсы) и родители пациентов с саркоидозом имеют в 2.5 раза увеличенный риск болезни (13). Кроме генов, члены семьи часто имеют много общих воздействий, включая профессию. Часто, объединенное воздействие генетических факторов и факторов окружающей среды усиливает риск болезни среди членов семьи (14). Семейная группировка факторов риска и риска болезни в семьях говорит, что идентификация факторов риска может быть осуществлена более эффективно в семьях, чем у несвязанных индивидуумов. Исключение сопутствующих факторов (многие из, которые трудно, если не невозможно, измерить) у сибсов может увеличить эффективность оценки риска.

Материалы и методы

Главная цель исследования состояла в изучении генетической эпидемиологии саркоидоза. Афро-американцы изучались исключительно из-за более высокой распроостраненности саркоидоза в этой этнической группе, что предполагает большую распространенность предраспологающих генетических факторов и/или факторов окружающей среды. Так как исследование было генетическим, также было важным (в максимально возможной степени) соблюсти этническую однородность исследуемых пациентов, что было возможно при исключении белых больных из исследования.

Пациенты

Чернокожие семьи с саркоидозом были установлены при идентификации пациентов, у которых диагноз саркоидоз был установлен в Henry Ford Health System (HFHS) между 1970 и 1999 г. Более 90 % пациентов HFHS живет в Детройте. HFHS состоит из больницы с 800 койками и амбулаторной клиники, расположенной в Детройте и 31 амбулаторной клиники по всему штату. Большинство пациентов HFHS составляли чернокожие пациенты с клинико-рентгенографическими проявлениями, совместимым с саркоидозом, с отрицательными результатами окрашивания и культуральных исследований для поиска кислотостойких организмов и грибов.

Между февралем 1997 г. и июнем 2000 г., 862 афро-американцам с историей саркоидоза были разосланы письма, приглашающее их участвовать в исследовании. Пациенты, которые согласились участвовать в исследовании, ответили на анкету, которая включала историю саркоидоза у родственников первой степени родства. Эти данные были необходимы, чтобы войти в контакт с каждым родственником первой степени родства, которые могли бы участвовать в исследовании. Все участники исследования дали информированное согласие в соответствии с протоколом, одобренным наблюдательным советом HFHS.

Из 862 идентифицированных пациентов, со 167 (19.4 %) не удалось войти в контакт, 33 (3.8 %) умерли, 29 (3.4 %) не имели родственников и 10 (1.2 %) были белыми или впоследствии у них был установлен другой диагноз. Из оставшихся 623 пациентов, 485 (77.8 %) согласились участвовать в исследовании. Из них 359 имели одного или большее количество членов семьи с саркоидозом, что составляет 57.6 % (623 пациентов из 359 семей). Из 359 родственников пациентов, 273 имели по крайней мере одного родного брата/сестру, участвующего в исследовании. Среди 648 сибсов, участвующих в исследовании, 30 (4.6 %) также имели историю саркоидоза. В более раннем исследовании (13) мы сообщили о более низкой распространенности саркоидоза у сибсов (3.7 %).

Большинство зарегистрированных пациентов (273 пациента) имело гистологическое подтверждение болезни. Остальные (41 пациент; 15 %) имели рентгенографические свидетельства двусторонней внутригрудной лимфаденопатии и удовлетворяли по крайней мере одному из следующих трех критериев: (1) присутствие узловатой эритемы (5 пациентов; 12 %); (2) клинические наблюдение в течение > = 2 лет без наличия другой болезни, которая могла бы объяснить рентгенографические ненормальности (22 пациента; 54 %); и (3) типичное вовлечение кожи (то есть, озноблённая волчанка, кольцевые повреждения, папулезные повреждения, узелки или бляшки), увеит или гепатоспленомегалия (20 пациентов; 49 %). Ни один пациент не удовлетворял всем трем критериям, но 10 пациентов удовлетворяли двум из трех.

Сбор данных

Анкетный опрос, используемый в этом исследовании был аналогичен использованому в мультицентровом исследовании ACCESS (15). Информация, полученная от каждого участника включила детальную демографическую и медицинскую историю (38 пунктов), историю воздействия факторов окружающей среды, время воздействия и воздействие на других членов семьи (189 пунктов). Профессиональная история включала данные о названии профессии, профессиональных обязанностях, название компании, тип бизнеса, год начала работы и продолжительность работы в годах. Данные были собраны о любой профессии участника исследования, продолжительностью > = 6 месяцев.

Результаты

Средний возраст пациентов был 46 лет, треть пациентов была мужчинами.Средняя продолжительность работы была подобной между сибсами с и без истории саркоидоза. Среднее число мест работы до даты постановки диагноза было больше у сибсов с саркоидозом, чем у сибсов без саркоидоза (p = 0.0001).

OR и CI 95 % профессий, связанных с увеличенным риском саркоидоза, непосредственно перед диагнозом саркоидоз после коррекции по возрасту, полу и общему числу рабочих мест включали образование (OR, 2.18; 95 % CI, от 1.07 до 4.44) и обработка металлов (OR, 7.47; 95 % CI, от 1.19 до 47.06), и работа с металлом, не классифицируемая в других категориях [OR, 2.05; 95 % CI, от 1.14 до 3.70].

OR >, 2, но p> 0.05 наблюдались у работающих в сфере наук о жизни (биология, медицина, антропология, социология и т. д.) (OR, 2.73), сфере развлечений и обслуживания (OR, 2.97), сборке и ремонте электрооборудования (OR, 2.04) или духовных лиц (OR, 2.48). Профессии с уменьшенным OR (то есть, OR < 1) включали менеджеров и должностных лиц, работников службы информации, продавцов, ремонтников машин. Ни один из этих OR не был статистически значимым.

Отрасли индустрии с увеличенным OR (то есть, OR > 2, статистически значимые) включали транспортные услуги (OR, 12.71; 95 % CI, от 1.32 до 122.56), деловые услуги (OR, 0.35; 95 % CI, от 0.14 до 0.86), розничная торговля (OR, 0.49; 95 % CI, от 0.27 до 0.88) и склады товаров розничной торговли (OR, 0.24; 95 % CI, от 0.07 до 0.84).

Отрасли индустрии с увеличенным OR (то есть, OR > 2, но статистически не значимые) включали работу в строительстве (OR, 2.48), на грузовом транспорте и складах (OR, 2.03), электрические, газовые и санитарные сервисы (OR, 2.36), промышленность, непосредственно перед постановкой диагноза (OR, 4.50), гостиницы (OR, 3.00). Профессиональные категории с OR > 2 включали оптовую торговлю (OR, 2.62) и ее подгруппу товаров длительного пользования (OR, 3.16) и недвижимость (OR, 2.32). Отрасли индустрии с уменьшенным OR (то есть, OR < 0.5) включали работу по изготовлению металлических изделий, кроме машин и оборудования транспорта (OR, 0.22), местный, пригородный, междугородный и пассажирский транспорт (OR, 0.36), розничная торговля (OR, 0.46), кино/видео (OR, 0.35), общественные организации (OR, 0.29) и национальная безопасность и международные дела (OR, 0.48).

Воздействия, которые были сильно связаны с историей саркоидоза включают наличие высокой влажности в течение > 1 года (OR, 1.51; 95 % CI, от 1.13 до 2.02), воздействие воды в течение > 1 года (OR, 1.50; 95 % CI, от 1.11 до 2.03), контакт с почвой в течение > 1 года (OR, 1.46; 95 % CI, от 1.08 до 1.99), и контакт с плесенью на рабочем месте в течение > 1 года (OR, 1.78; 95 % CI, от 1.32 до 2.40). Бериллий и титан увеличивали риск саркоидоза, но только риск, связанный с титаном был статистически значимым. Риски, связанные с растительной пылью и кремнеземом также были увеличены, но только риск, связанный с растительной пылью был статистически значимым.

Обсуждение

Предыдущие сообщения связали саркоидоз с воздействием древесной пыли (17, 18), использованием дерева (17, 19, 20, 21, 22), воздействием сосновой пыльцы (5), воздействием металлов (23), кремнезема (6) или талька (24, 25, 26). То, что все эти агенты обычны для окружающей среды указывает, что некоторый агент, передающийся воздушнокапельным путем мог бы производить гранулематозную реакцию, которая является характерной для саркоидоза. Мы обнаружили, что работа в строительстве, обработке металлов и другие связанные профессии, особенно работа с электричеством и работа в розничной торговле, были положительно связаны с саркоидозом. Работа с титаном, бериллием или кремнеземом также увеличивала риск саркоидоза, но число пациентов, сообщивших об этих профессиональных воздействиях было небольшим.

Большая концентрация частиц, передающихся воздушнокапельным путем, может наблюдаться при обработке металлов. Сообщалось о многочисленных вспышках аллергического пневмонита, болезни легкого с проявлениями, подобными саркоидозу (27, 28) у специалистов по обработке металлов (29, 30, 31). Случаи вспышки аллергического пневмонита при обработке металлов также включали случаи саркоидоза (29). Несколько исследований (2, 17, 32) предположили связь между микробными биоаэрозолями и риском саркоидоза. При вдыхании, эти аэрозоли могут накапливаться в легком и производить иммунный ответ. Запах плеснени также может быть связана с микробным ростом и отражать присутствие микроорганизмов, даже когда не имеется никакого видимого роста (33, 34, 35). В нашей группе, почва, плесень и воздействие воды на рабочем месте в течение > 1 года были связаны с увеличенным риском саркоидоза. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить связь этих профессиональных воздействий с саркоидозом.

Несмотря на преимущества семейного подбора пациентов, для определения категории индустрии, специфической профессии и более точного определения, какое именно воздействие имело место, когда пациент имел эту профессию, мы имели недостаточную статистическую мощность, чтобы обнаружить небольшие риски. Например, в наиболее либеральной категории профессионального воздействия (воздействие было когда-нибудь), более половины из 82 внесенных в список профессий были найдены у < 1 % группы сибсов без болезни, что практически устраняет возможность получения любого статистически значимого результата. Мы имели достаточную статистическую мощность (80 %) только приблизительно по 20 % категориям индустрии, чтобы обнаружить OR > = 2.5 при уровне ошибок 5 %. Эта статистическая мощность уменьшалась, когда использовались более строгие определения, то есть какая именно составляющая профессионального воздействия имела место до и постановки диагноза.

Распределение категорий профессий в нашем исследовании было подобным в статистическом отчете (36). Это должно делать наши результаты применимыми к большинству чернокожего населения Соединенных Штатов. Однако, так как наша группа была ограничена афро-американцами в Детройте, наша оценка профессионального риска, вероятно, имет ограниченную применимость вследствие различных генетических и/или культурных особенностей.

Другое потенциальное опасение за достоверность наших результатов заключается в том, что большое количество выполненных исследований увеличивает возможность, что некоторые из статистически существенных ассоциаций, возможно, произошли случайно. Так как доклинический период саркоидоза неизвестен, невозможно точно определить период времени, в течение которого анализ профессиональных воздействий был бы наиболее уместен в терминах возможной причинной связи. Детальная история работы была собрана у каждого пациента исследования, включая индивидуальные обязанности и вид индустрии для каждой работы, продолжительностью > = 6 месяцев. Возможная аналитическая стратегия состоит в том, чтобы исследовать распределение видов работы в разное время до постановки диагноза, но, в целом, профессиональные истории пациентов были слишком коротки, чтобы выполнить любой значащий анализ.

Для идентификации профессиональных воздействий, анкетный опрос также является ограничением, так как участников спрашивали о специфических условиях работы (например, влажность).

Связь между историей саркоидоза и работой, связанной с обработкой металла, которую мы обнаружили, нуждается в дальнейшем исследовании. В частности, будущие исследования должны сосредоточиться на воздействиях, которые являются уникальными или более распространенными среди всех воздействий, которые могут вести к развитию саркоидоза. По всей вероятности, существует более чем один причинный агент саркоидоза (2, 37, 38), но комплексность многих профессиональных воздействий делают трудным идентификацию специфического агента, используя название профессии в качестве заменителя специфического воздействия. Более детальная оценка воздействия на рабочем месте с объединением генетических факторов риска, должна помочь раскрыть сложную этиологию саркоидоза.