Postgrad Med J. 1996 July; 72(849): 435–436.

Синдром Шмидта, ассоциированный с саркоидозом.

John P Watson, Richard A Lewis
Department of Respiratory Medicine, Worcester Royal Infirmary, Castle Street, Worcester WRI 3AS, UK

Резюме

Мы представляем пацинта с синдромом Шмидта (аутоиммунная болезнь Аддисона и гипотиреоз) асоциированного с саркоидозом. Ранее сообщалось только о 4 случаях сочетания синдрома Шмидта с саркоидозом и возможно еще об одном случае с отрицательными аутоантителами. Мы обнаружили еще 4 сообщения о недостаточности надпочечников (без гипотиреоза) при саркоидозе. Врачи должны помнить об опасности маскировки болезни Аддисона при лечении стероидами.

История болезни

У 34-летней женщины в августе 1988 г. с сухим кашлем в течение 8 недель, развилась боль в груди, одышка при физической нагрузке и общая слабость. Физикальная экспертиза была без особенностей кроме двусторонних крепитаций в базальных отделах легких. Рентгенограмма грудной клетки показала диффузные милиарные узловые затенения. Исследование функции легкого показало рестриктивный дефект: FEV1 2.02 л ( 2.91), FVC 2.02 л. (3.43), KCO 1.29 (2.11). Тест Манту был отрицательный. Диагноз саркоидоз был подтвержден при трансбронхиальной биопсии легкого, которая показала гранулематозное воспаление с многочисленными гигантскими клетками. В это время общий анализ крови и мочи, включая электролиты, глюкозу и кальций были нормальными. Был обнаружен гипотиреоз (свободный тироксин 3.6 pmol/l, тиреотропный гормон 63.6 mU/l). Антитиреоидные антитела были положительны: антитиреоглобулин 1:40, антитиреоидные микросомные антитела 1:6400.

Было начато лечение преднизолоном 15 мг в день и тироксином 0.1 мг в день с быстрым симптоматическим улучшением. Патология рентгенограммы разрешилась, функция легкого нормализовалась. Впоследствии доза стероидов была постепенно снижена. Через 6 месяцев на дозе 1 мг преднизолона в день, больная жаловалась на чувство утомленности, хотя никаких изменений рентгенграммы или ухудшения функции легкого, позволяющих предположить рецидив саркоидоза или неадекванную заместительную терапию гормонами щитовидной железы, обнаружено не было. Попытка отмены преднизолона в сентябре 1989 г. привела к ухудшению функции легкого. Стабилизации состояния удалось достигнуть на 2.5 мг преднизолона через день.

В декабре 1990 г. больная была экстренно с госпитализирована с диареей и рвотой. Кровяное давление 100/60 mmHg с серьезным нарушением электролитов: натрий 124 mmol/l, калий 4.9 mmol/l. Культуральные исследования стула были отрицательны. Был предположен гастроэнтерит и дозировка стероидов была увеличена до 30 мг в течение нескольких дней. Состояние больной улучшилась, дозировка преднизолона была снижена до уменьшена преженей - 2.5 мг через день.

В августе 1991 г. снова развилось общее недомогание, тошнота и постуральная гипотензия. Натрий 128 mmol/l, калиевый 5.3 mmol/l в сыворотке, в моче 8 mmol/l. Диагноз надпочечной недостаточности был подтвержден после обнаружения низкого кортизола (30 nmol/l), который не увеличился при тесте с синактеном и оставался на том же уровне в течение более 5 дней. Адренокортикотропин был увеличен 243 ng/l. В крови были обнаужены антитела к надпочечникам. Уровень альдостерона был низким (90 pmol/l; норма 100 - 450).

Было начато лечение кортизолом с 30 мг и флюдрокортизоном 50 г в день. Состояние больной стабилизировалось. После 5 лет вторичного бесплодия с биохимическим свидетельствами ановуляторных циклов (21 день цикла - эстрадиол 610 pmol/l, прогестерон 19 nmol/l, фолликулстимулирующий гормон 4 IU/l, лютеинизирующий гормон 5 IU /l, пролактин 320 mU/l) она забеременнела в феврале 1994 г. родила здоровую девочку (кесарево сечение).

Обсуждение

Синдром Шмидта впервые был описан в 1926 г. как сочетание идиопатической болезни Аддисона и лимфоцитарного тиреоидита. Впоследствии была признана связь с недостаточностью других эндокринных желез аутоиммуннной природы (таблица 1). Четыре сообщения о сочетании саркоидоза с синдромом Шмидта, в которых наблюдались аутоантитела к надпочечникам и щитовидной железе были рассмотрены в обзоре Walz и From (1). В другом случае сочетания болезни Аддисона и гипотиреоза, аутоантитела к надпочечникам и щитовидной железе обнаружены не были (2). Авторы предположили, что это может быть связано с гранулематозным поражением эндокринных желез, однако пациент также имел витилиго, которое обычно связано с аутоиммуннными состояниями.

Нам не известны случаи синдрома Шмидта в сочетании с саркоидозом, в которых впоследствии произошла успешная беременность. Мы обнаружили 4 дополнительных случая болезни Аддисона без гипотиреоза, связанной с саркоидозом (3-6). В одном случае, при аутопсии было обнаружено замещение коры надпочечников фиброзной тканью. Авторы этого сообщения предположили, что это последствия гранулематозной инфильтрации. Поражение надпочечников саркоидозом предполагалось, но не было доказано в других случаях. Антитела к надпочечникам были отрицательны в одном из этих случаев (5), но в других, аутоиммуннная этиология не была исключена. Гипотиреоз из-за поражения саркоидозом щитовидной железы ранее был описан, но в нашем случае, присутствие антител указывает на аутоиммуннную этиологию. Гранулематозная инфильтрация не должна автоматически считаться причиной любого эндокринного нарушения у пациента с саркоидозом.

Эпизод ''гастроэнтерита'' у нашего пациента вероятно был связан с острой недостаточностью коры надпочечников. Поскольку больная получала стероиды в течение продолжительного времени, дозировка была увеличена из-за предполагаемой интеркуррентной инфекции, что случайно привело к улучшению состояния, но задержало постановку правильного диагноза. Это иллюстрирует возможность маскировки надпочечной недостаточности у пациентов, получающих системные стероиды для лечения саркоидоза или других состояний (6).

Ранее сообщалось о сочетании саркоидоза с другими аутоиммуннными состояниями, включая тиреоидит Хашимото (без недостаточности надпочечников), аутоиммуннную тромбоцитопению и коллагенозы. Так как у синдрома Шмидта и саркоидоза очевидно не имеется общей этиологии, возможно, что это ассоциация произошла случайно. Однако, возможность, что между саркоидозом и аутоиммуннной болезнью может иметься связь, заслуживает дальнейшего рассмотрения.

Таблица 1. Аутоиммуннные состояния, связанные с синдромом Шмидта

Выводы