British Journal of Rheumatology 1997:36:117-119

Системный склероз и саркоидоз. Сообщение о пяти случаях.

M. De Bandt S. Perrot Ch. Masson And O. Meyer
Department of Rheumatology, Bichat Hospital Paris, Department of Rheumatology Cochin Hospital

Реферат

Мы сообщаем о пяти случаях сочетания системного склероза и саркоидоза. Ранее в литературе сообщалось о 14 подобных случаях. Обсуждаются клинические аспекты, прогноз, роль кремнезема, возможность случайной связи и необходимость (по нашему мнению), пересмотра названия болезни ''саркоидоз'' в таких случаях.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь неизвестной этиологии, редко может сосуществовать с другими коллагенозами. Мы сообщаем о пяти пациентах, у которых развился системный склероз и саркоидоз. Отличительные особенности сочетания этих болезней у наших пациентов включали необычно серьезные легочные симптомы, прогрессирущее ухудшение функции легкого и слабую эффективность кортикостероидов. Эти две болезни развились одновременно у трех пациентов. Четырнадцать подобных случаев, окоторых ранее сообщалось в литературе, дают основание для обсуждения клинических аспектов, этиологии и, возможно, необходимости пересмотра названия болезни ''саркоидоз'' в таких случаях.

Пациенты

Мы оценили 5 пациентов с системным склерозом и саркоидозом, их демографические, клинические и лабораторные данные. Среди пациентов были 3 женщины и 2 мужчины, 2 пациента были белыми, один был из Карибского региона, один имел Азиатское происхождение и один пациент был из Индии. Все 5 пациентов имели диффузный системный склероз. Начало системного склероза было определено как дата возникновения первого признака болезни, иного, чем феномен Рейно. Системный склероз предшествовал саркоидозу в 3 случаях и следовал за развитием саркоидоза в 2 случаях. У пациентов 1, 3 и 4, интерстициальная болезнь легкого существовала при постановке диагноза саркоидоз, в этих 3 случаях имелись неопровержимые свидетельства, что эти две болезни сосуществовали.

Диагноз саркоидоз был установлен в каждом случае после того, как были исключены оппортунистические инфекции, грибы, микобактерии, инородные тела и другие этиологии хронических гранулематозных саркоид-подобных болезней. У всех пациентов по крайней мере один экземпляр биопсии показал типичные особенности саркоидоза с неказеозными эпителиоидноклеточными гранулемами и многоядерными гигантскими клетками.

Пациент 4 имел контакт с кремнеземом, поскольку работал на песчаном карьере в течение 1 года. Саркоидоз был диагностирован когда у пациента развились респираторные симптомы. Кремнезем не был найден в ткани легкого и в ЖБАЛ. Анализ ЖБАЛ показал увеличенный индекс клеток (770 000/ml), лимфоциты 21%, нейтрофилы 20 % и тучные клетки 3 %. Этот пациент имел персистирующие легочные инфекции и прогрессирующее ухудшение легочной функции. Он умер от острой болезни легионеров через 5 лет после начала системного склероза. Аутопсия показала диффузные саркоидные повреждения.

Пациент 3 имел умеренную форму системного склероза, саркоидоз был диагностирован после возникновения типичного синдрома Лёфгрена. Пациент также имел синдром сухого глаза с положительным анти-SSA и SSB аутоантителами. Анализ ЖБАЛ показал увеличенный индекс клеток (405000/ml), лимфоциты 7 % и отношение CD4/CD8= 4.8. Пациент также имел множественные эпизоды ухудшения легочной фунции. Лечение проводилось высокими дозами преднизона, дозировка которого снижалась в промежутках между обострениями. Однако, доказательств связи между системным склерозом и саркоидозом получено не было, так как пациент отказался от проведения броонхоскопии. Пациент умер от инфаркта через 5 лет после постановки диагноза саркоидоз в послеоперационный период после проведения пульмонэктомии по поводу аденокарциномы легкого.

Пациенты 1 и 5 живы спустя 2 и 12 лет после постановки диагноза системного склероза, соответственно. Пациент 1 имеет агрессивную форму системного склероза с поражением почек и сердца и нуждается в постоянных инфузиях простациклина, но функция легких остается стабильной спустя 7 лет после постановки диагноза системного склероза.

Исследования функции легких показали умеренный рестриктивный дефект у пациентов, у которых системный склероз развился до начала саркоидоза (пациенты 1, 3 и 4). Наиболее сильно была уменьшена диффузионная способность (53 %). У двух других пациентов (саркоидоз предшествовал системному склерозу), легочная функция была нормальной или демонстрировала умеренный обструктивный дефект.

Обсуждение

Мы сообщаем о 5 пациентах с сосуществованием системного склероза и саркоидоза. Эта ассоциация является редкой, обзор литературы позволил идентифицировать только 14 подобных случаев (1-6).

Демографические и клинические особенности всех 19 пациентов были следующими: пол: 12 женщин и 7 мужчин, раса: 12 белых, 3 чернокожих, 2 Азиатского происхождения, один Индус и раса одного неизвестна, средний возраст при начале системного склероза 48 лет (диапазон 29-74 лет), средний возраст при начале саркоидоза 49 лет (диапазон 23-76 лет). Начало системного склероза предшествовало началу саркоидоза (1-30 лет) в 11 случаях, следовало за саркоидозом в двух случаях (4 и 10 лет) и совпадало с диагнозом саркоидоз в шести случаях.

Сосуществование двух активных болезней было зарегистрировано по крайней мере в 8 случаях. Системный склероз был ограниченным в 10 случаях и диффузным в девяти. Тесты на антинуклеарные аутоантитела были положительны у 17 пациентов, отрицательными у одного и не были выполнены у одного пациента. Anti-ScL-70 аутоантитела были обнаружены у 6 из 16 пациентов и не наблюдались у трех; 4 пациента имели анти-центромерные аутоантитела, один имел ревматоидный фактор и один имел анти-SSA и анти-SSB аутоантитела.

Внутригрудная лимфаденопатия была зарегистрирована у 13 пациентов, включая 6 пациентов с двусторонней грудной лимфаденопатией в течение продолжительного периода времени. Рентгенологически, интерстициальная болезнь легкого существовала у большинства пациентов. Диагноз саркоидоз обычно устанавливался после оценки причин лихорадки и/или усиления респираторных симптомов (только один случай синдрома Лёфгрена). Развитие серьезной легочной недостаточности было редким.

Необходимо подчеркнуть некоторые клинические аспекты и нерешенные проблемы. Во-первых, у 2 из 19 пациентов, системный склероз развился через несколько лет после начала саркоидоза; по нашему мнению, эти пациенты не удовлетворяют определению ''ассоциированных болезней соединительных тканей''. Начало ''саркоидоза'' у пациента с ранее существовавшим или параллельным системным склерозом имеет больший интерес. По крайней мере 8 из 17 пациентов (47 %) имели такую ситуацию. Эти пациенты имели истинную ''ассоцииацию болезней соединительных тканей''. До настоящего времени не имеется никаких доказанных данных, которая из этих двух болезней ответственна за клинические проявления, замеченные у таких пациентов, хотя это имеет значительную практическую важность.

Во-вторых, мы не знаем, будет ли для этих пациентов необходимым лечение преднизоном или иммуносупрессивными средствами. В литературе не имеется никаких окончательных данных относительно вклада каждой болезни в симптоматику. Исследование ЖБАЛ не может решить эту проблему. Клинический и функциональный статус пациентов улучшался или стабилизировался при терапии преднизоном и только один пациент получал иммуносупрессивные препараты. По нашему опыту (случаи 3 и 4) преднизон был неэффективен и мы не смогли определить причину клинических симптомов. Мы предполагаем, что в этой ситуации может быть выгоден метотрексат, так как он эффективен и при саркоидозе и при склеродермии (8, 9).

Является ли сосуществование саркоидоза и системного склероза неблагоприятным прогностическим фактором? По нашему опыту, пациенты, у которых саркоидоз развивается после системного склероза имеют худший прогноз, но число наших случаев было мало. Мы полагаем, что другие случаи сочетания саркоидоза и системного склероза дадут дополнительные данные.

Имеют ли пациенты с сочетанием ''саркоидоза'' и системного склероза истинный саркоидоз или саркоид-подобную болезнь? Пациенты с системным склерозом часто имеют историю контакта с кремнеземом (1, 7). Легочный силикоз может производить разнообразные проявления. Высокая частота внутригрудной лимфаденопатии, по данным Cox (1) в 58 % случаев диффузной склеродермии и в 42 % ограниченных форм склеродермии, поддерживает связь между воздействием кремнезема и склеродермией. В пользу такой связи также свидетельствует большая продолжительность внутригрудной лимфаденопатии у некоторых пациентов. Кроме того, одновременное начало саркоидоза и системного склероза в 6 случаях совместимо с общей этиологией этих болезней.

Гистопатологические особенности саркоидоза не специфичны, с ними можно столкнутьтся при многих других болезнях. Кроме того, высокие уровни ангиотензинпревращающего фермента имеют место не только при саркоидозе, но и при других гранулематозных болезнях. Таким образом, другие гранулематозные болезни (особенно связанные с воздействием кремнезема), должны быть строго исключены у пациентов с подозреваемым саркоидозом. Остается неясным, были ли исключены в 14 ранее сообщенных случаях сочетания саркоидоза и системного склероза, гранулематозные болезни, иные чем саркоидоз.

Низкая частота сочетания саркоидоза и системного склероза практически исключает случайную связь, учитывая заболеваемость легочным саркоидозом (100 случаев / миллион / в год) и заболеваемость системным склерозом (3 случая / миллион / в год) (10, 11).

По нашему опыту, ''саркоидоз'' в сочетании с системным склерозом (пациенты 3 и 4), является серьезной и персистирующей болезнью. У этих пациентов, главная клиническая проблема состояла в том, чтобы определить, какая из болезней была ответствена за клинические проявления. Оптимальное лечение в этой ситуации остается неизвестным и необходимы исследования, чтобы оценить полезность иммуносупрессивных средств.

Наконец, установление диагноза ''саркоидоз'' в контексте сочетания с системным склерозом основано на ряде рациональных аргументов, но, возможно, необходимо использовать термин ''саркоид-подобная болезнь в сочетании с системным склерозом'' до получения неопровержимых данных относительно этиологии этого сочетания.