Thorax 2005;60:1-2

Слабость скелетных мышц, усталость и саркоидоз (редакционный комментарий)

Dr U Costabel
Ruhrlandklinik, Tueschener Weg 40, 45239 Essen, Germany

Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь. Кроме орган-специфических симптомов, пациенты часто сообщают о неспецифических жалобах, таких как усталость и общая слабость. Формирование гранулем при саркоидозе приводит множество цитокинов, таких как TNF-alpha, IL-6, INF-gamma и другие. Циркуляция высоких уровней цитокинов при саркоидозе может быть ответственна за развитие симптомов усталости и общей слабости (1-4).

Усталость и общая слабость могут быть причиной, по которой пациенты с саркоидозом часто имеют отсутствие толерантности к физической нагрузке (5,6) В одном исследовании, 67 % пациентов с саркоидозом прекратили велоэргометрический тест из-за жалоб на боль в ногах (7). Поэтому, слабость скелетных мышцы, может быть ответственна за ограниченную способность к физической нагрузке, хотя сила четырехглавой мышцы бедра и сила рукопожатия были нормальны в первом исследовании силы скелетных мышц у пациентов с саркоидозом (8), но большинство этих пациентов не имели жалоб на усталость.

В этом выпуске Thorax, Spruit с коллегами (9) сообщили, что слабость скелетных мышц присутствует у пациентов с саркоидозом, которые имеют жалобы на усталость, и что присутствие слабости скелетных мышц связано с ухудшением статуса здоровья и уменьшением способности к физической нагрузке при оценке с помощью анкетного опроса. Кроме того, сила четырехглавой мышцы бедра была обратно пропорционально связана с усталостью, но не с циркулирующими уровнями нескольких провоспалительных цитокинов. Это указывает, что слабость скелетных мышц, скорее чем провоспалительные цитокины, ответствена за жалобы на усталость у этих пациентов. Интересно, что сила четырехглавой мышцы бедра была обратно пропорционально связана с суточной дозой кортикостероидов у пациентов, получавших такую терапию. Это подразумевает, что индуцированная стероидами миопатия может быть одним из факторов уменьшения силы скелетных мышц при саркоидозе, хотя никаких различий в силе мышц не было найдено у пациентов, леченных стероидами и не леченных.

Поэтому, другие факторы возможно могут быть вовлечены в развитие слабости скелетных мышц при саркоидозе. Возможно, уменьшение физической активности может стимулировать ухудшение общего физического состояния, которое, в свою очередь, вносит вклад в увеличение восприятия усталости и может приводить к большей физической пассивности. Таким образом, у пациентов формируется порочный круг ухудшения физического состояния. Главным недостатком исследования Spruit является то, что не были исследованы пациенты, которые не имели жалоб на усталость. Поэтому, эти результаты трудно обобщить на других пациентов с саркоидозом. Наблюдается ли уменьшение силы скелетных мышц у пациентов с саркоидозом без усталости? Мы не знаем, так как число пациентов в исследовании (8) было слишком мало.

Другим фактором, способствующим развитию слабости скелетных мышц, могло бы быть прямое поражение мышц саркоидозом (10). О первом случае саркоидоза скелетных мышц сообщалось в 1908 г. Licharew, который сообщил о девочке, с множественными пальпируемыми узелками в мышце (11). В 1952 г. было обнаружено, что неактивные саркоидные гранулемы часто могут быть обнаружены в клинически нормальных мышцах (12). У 50-75 % пациентов с саркоидозом, при биопсии мышцы могут быть обнаружены неказеозные гранулемы (12,13). Следует отметить, что ни один из пациентов в этих скриниговых исследованиях не имел симптомов, предлагавших вовлечение мышц. Это бессимптомное вовлечение разрешается в большинстве случаев саркоидоза.

Симптоматическое вовлечение скелетных мышц при саркоидозе является редким. Имеются два наиболее обычных проявления - острый полимиозит и хроническая миопатия. Об остром полимиозите сообщалось не более чем в 15 случаях (10). Наиболее часто поражаются проксимальные мышцы плечевого и тазового пояса. Это состояние часто связано с лихорадкой, узловатой эритемой, миалгией и полиартралгией. Уровни креатинфосфокиназы могут быть увеличены. Хроническая миопатия также является редкой. В обзоре 800 пациентов с подтвержденным саркоидозом Silverstein и Siltzbach (14) обнраужили, что только 2 пациента имели серьезную персистирующую саркоидную миопатию. В недавно законченном проспективном исследовании ACCESS, только 1 пациент имел поражение мышц при постановке диагноза (15). Наиболее обычный симптом - двусторонняя слабость проксимальных мышц. Принимая во внимание, что при таком клинически очевидном поражении мышцы показаны кортикостероиды, диагностические трудности могут возникать, когда миопатия происходит у пациентов с саркоидозом при лечении кортикостероидами, так как кортикостероидная миопатия имеет определенное подобие с саркоидной миопатией.

Какие практические выводы могут быть сделаны из исследования Spruit (9)? Для диагностических целей, измерение силы мышцы бесполезны, так как оно не позволяет различить различные причины слабости скелетных мышц при саркоидозе. Как было упомянуто ранее, причинами могут быть ограничение физической активности, прямое поражение мышц саркоидозом или кортикостероидная миопатия. В идеале, мы должны иметь доступные дискриминационные, которые должны быть атравматичными и не зависить от биопсии мышцы. Менее агрессивные методы, такие как электромиография и скорость проведения нервов, могут позволить дифференцировать миопатию (саркоидную или индуцированную кортикостероидами) и слабость вследствие ограничения физической активности. К сожалению, подобные методы для определения причины слабости скелетных мышцы, не были включены в это исследование.

Если мы будем более часто проводить измерение силы мышц у пациентов с саркоидозом и обнаружим, что они имеют уменьшенную силу мышц, как мы должны лечить таких пациентов? Мы ожидаем, что большинство подобных пациентов также имеет субъективные жалобы на усталость, поэтому вопроос можно сделать более общим, как контролировать слабость скелетных мышцы и усталость при саркоидозе? Учитывая, что клинически очевидное поражение скелетных мышц саркоидными гранулемами является самый редким, а продромальное вовлечением мышц, которое вероятно происходит вследствие формирования гранулем без необратимого повреждения скелетных мышц, является самым частым, возможно, у подобных пациентов не надо начинать лечение преднизоном, а скорее рекомендовать программу лечебной физкультуры. Известно, чтот программа лечебной физкультуры, при хронической легочной и сердечно-сосудистой болезни, может уменьшать клинические признаки усталости, беспокойства и депрессии.

Большой заслугой исследования Spruit с коллегами, является напоминание читателям Thorax, что саркоидоз - сложная мультиорганная болезнь, с множеством неспецифических симптомов, которые часто находятся вне обычного опыта пульмонологов. Исследование подчеркивает, что врачи должны серьезно относиться к подобным жалобам пациентов. Необходимо выполнить все необходимые исследования, которые могут включать измерение силы мышц и проводить соответствующую терапию, которая вероятно должна включать программу лечебной физкультуры, которая улучшает физическую активность пациентов и уменьшает жалобы на усталость.