Nidus Information Services 2001

Синдром хронической усталости

Что такое синдром хронической усталости?

Синдром хронической усталости (CFS), в Европе также называемый миалгическим энцефаломиелитом, не является новым заболеванием. С 19-го столетия термин неврастения или нервное истощение, применялся к признакам болезни, похожей на CFS. В 30-х - 50-х годах о вспышках болезни, с характерной продолжительной усталостью было сообщено в США и многих других странах. Продолжению серьезных исследований синдрома хронической усталости в середине 80-х годов способствовали сообщения из Америки и других стран о вспышках продолжительной изнуряющей усталости.

Необъясняемая хроническая усталость продолжается в течение более шести месяцев, нарушает обычную жизнь пациента и не имеет никаких идентифицируемых медицинских или психологических проблем, позволяющих объяснить это состояние. Состояние не является синдромом хронической усталости, если не удовлетворяют следующим критериям (см. Таблицу 1). Такие состояния называют идиопатической хронической усталостью (термин ''идиопатический'' означает, что причина не известна). Должно быть отмечено, что из шести миллионов ежегодных обращений к врачу по поводу усталости, очень небольшой процент может быть приписан CFS.

Таблица 1. Критерии cиндрома хронической усталости

Кто подвержен синдрому хронической усталости?

В исследованиях больших групп, 15-27 % людей жалуются на продолжительную усталость, но большинство этих случаев были объяснены другими медицинскими или психологическими проблемами.

По данным Centers for Disease Control and Prevention, хроническая усталость вызывает серьезное беспокойство у 4 из 1000 американцев. Это нарушение происходит во обоих полах, всех расовых и этнических группах. Согласно результатов большого исследования 1999 г. в США, самые высокая заболеваемость CFS было обнаружена среди женщин вообще, в частности, у женщин Африканского и Испанского происхождения и с более низким уровнем образования и профессионального статуса. Некоторые исследования указывают, что женщины с гинекологическими проблемами, например нарушением менструального цикла, могут иметь более высокий риск чем другие. Кажется, не имеется никакого различия в серьезности признаков между мужчинами и женщинами, уже имеющими CFS. В одном исследовании медсестер, было обнаружено, что те, кто работал в худших условиях и подвергался угрозам несчастных случаев, имели более высокий риск появления признаков CFS.

Хроническая усталость наиболее часто наблюдается в возрасте 40-50 лет. Это состояние менее распространено у людей в возрасте до 30 лет, чем после 60. Однако дети и подростки также могут иметь признаки CFS. Большинство исследований указывает, что у девочек чаще разваются признаки CFS чем у мальчиков, хотя их частота примерно одинакова. Согласно данным исследования 1999 г., половина детей и подростков с CFS имеет психиатрические нарушения, чаще всего всего стресс, беспокойство и депрессию.

Каковы причины синдрома хронической усталости?

Относительно причин синдрома хронической усталости имеется большое количество теорий. Многие врачи сомневаются, что CFS фактически является болезнью. Многие полагают, что это компонент психологического нарушения или признак других проблем, например анемии или высокого артериального давления. Действительно, до настоящего времени никакой первичной причины, объясняющей все случаи CFS, найдено не было и многие эксперты полагают, что это состояние развивается вследствие комбинации причин, которые могут включать генетические факторы, нарушение мозговой деятельности, гиперреактивность иммунной системы и воздействие вирусов или других инфекционных агентов. Однако, хотя многие из этих элементов играют определенную роль в большинстве случаев CFS, остается не ясным, в какой последовательности эти события фактически ведут к хронической усталости и другим признакам. Эти элементы могут производить похожие признаки среди всех индивидуумов с CFS, но не производят похожие биохимические факторы, которые позволили бы провести объективные тесты. Некоторые специфические состояния, которые установлены как причина для некоторых случаев CFS включают гипотензию, гипервентиляцию и повреждения мышечной ткани. Индивидуальность и психологические факторы не кажутся прямой причиной CFS, но могут увеличивать восприимчивость человека к синдрому после умственного или физического стресса.

Центральная нервная система и гормональный статус

О ненормальности со стороны центральной нервной системы, включая участки мозгового воспаления и патологических уровнях некоторых гормонов, было сообщено у множества пациентов с CFS, но подобные результаты также были найдены у индивидуумов без признаков болезни. Особый интерес преставляет ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники, которая управляет важными функциями, включая сон, ответ на стресс и депрессию. Множество исследований показало дефицит кортизола у пациентов с CFS. Кортизол - мощный суппрессор иммунной системы. Одна из гипотеза развития CFS говорит, что после того, как человек с дефицитом кортизола подвергнут вирусной инфекции, физическому или эмоциональному стрессу, ответ иммунной системы производит признаки, типичные для синдрома хронической усталости. К сожалению, при применении лекарственных средств, заменяющих кортизол, сообщалось о небольшом улучшении признаков. Одно исследование, сообщило о фактически увеличенных уровнях кортизола в слюне пациентов с CFS. Другое исследование сообщило, что некоторые пациенты с CFS имели высокие уровни нейромедиатора серотонина и что такие уровни могут быть связаны с усталостью. Если этот гормональный дисбаланс типичен для CFS, низкий уровень кортизола и высокий уровень серотонина помогут отличить CFS от обычной депрессии, для которой характерны противоположное соотношение уровней этих гормонов. Также сообщалось, что дефицит дофамина, другого важного нейромедиатора, может играть важную роль при CFS.

Инфекции

В 80 % случаев, синдром хронической усталости внезапно начинается с грипп-подобного состояния. Поскольку большинство особенностей CFS походит на признаки вялотекущей вирусной болезни, многие исследователи сосредоточились на гипотезе, что вирус или некоторый инфекционный агент вызывает CFS. В США сообщалось о вспышках CFS в группах людей, связанных общим жильем, рабочим местом и кругом общения. Однако это предположение не было подтверждено Centers for Disease Control. Большое Британское исследование людей с диагностированым CFS и идиопатической хронической усталостью также не обнаружило свидетельств инфекции, как прямой причины этого состояния, но предшествующие инфекционные болезни могут играть определенную роль. Большинство случаев CFS происходит спорадически и не имеется свидетельств, что CFS может распространяться через контакт, например, рукопожатие, кашель или при половым контакте. Исследования пациентов, которые соответствовали строгим критериям для синдрома хронической усталости и пациентов с идиопатической хронической усталостью, не обнаружили увеличенную частоту специфических болезней, включая болезнь Лайма, кандидоз, вирус герпеса (HHV-6), T- клеточный лимфотропный вирус человека (HTLV), вирус Эпштейна-Барра, корь, вирус Коксаки типа В, вирус цитомегалии или парвовирус.

Некоторые исследователи считают, что мутации обычно безопасных бактерий, присутствующих в кишечнике могут играть определенную роль в развитии признаков CFS. Другая теория, известная как ''hit and run'' говорит, что синдром хронический усталости может быть результатом деятельности вирусов или бактерий, которые инфицируют организм, нарушая работу иммунной системы. После уничтожения вируса поврежденная иммунная системы, однако, продолжает вызывать грипп-подобные признаки даже в отсутствии вируса. Другие теории считают, что нарушение работы иммунной системы или неврологические нарушения могут вызывать реактивацию вирусной или бактериальной инфекции, которая сохранилась в скрытой стадии.

Нарушения иммунной системы

CFS также называют синдромом хронической усталости и дисфункции иммунной системы (Chronic Fatigue and Immune Dysfunction Syndrome - CFIDS) потому, что некоторые исследования обнаружили многочисленные нарушения работы иммунной системы, некоторые компоненты которой сверхреактивны, принимая во внимание, что другие имеют недостаточную активность. Исследователи обнаружили множество хронических иммунных нарушений у пациентов с CFS. Однако главная ненормальность, которая могла указывать на первопричину, идентифицирована не была.

Аллергии. Аллергии - единственная ненормальность иммунной системы, наблюдаемая у большинства пациентов с CFS. Некоторые исследования сообщили, что до 80 % CFS пациентов имеют аллергии на продукты питания, пыльцу, металлы (например, никель или ртуть) или другие вещества, хотя другие исследования не обнаружили большую распространенность аллергии у пациентов с CFS, чем у в целом по популяции. В любом случае, аллергии делают признаки CFS более серьезными. Элиминационные диеты могут помогать определить, есть ли аллергия на определенные пищевые продукты. Однако, люди с очень серьезной аллергией, не всегда имеют CFS. Некоторые исследования указывает, что люди с аллергиями, испытывающие беспокойство или депрессию, являются более уязвимыми к воспалительному ответу, вызванному аллергенами. Воспалительный ответ вызывает производство цитокинов, что может вызывать усталость, боли, лихорадку а также могут также затрагивать ось гипофиз-гипоталамус-надпочечники. Другое исследование обнаружило связь между депрессией, аллергией и болью в пояснице.

Другая теория, говорит, что комбинация аллергии, стресса и вирусных болезней, может нарушать метаболическую функцию, приводя к уменьшению запаса аденозина трифосфата (ATФ). В АТФ заключена энергия, необходимая клеткам для выполнения различных видов работы, например, для мышечного сокращения. Эта энергия освобождается при расщеплении АТФ. Для пациентов с CFS характерны низкие уровни АТФ. Одно исследование показало уменьшение признаков CFS при использовании коэнзима NADH, который увеличивает уровни AТФ, что поддерживает эту теорию.

Другие нарушения иммунной системы. Признаки синдрома хронической усталости подобны ранним признакам множества аутоиммуннных болезней, например системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Сьёгрена и рассеянного склероза.Обычным для таких болезней является присутствие высоких уровней аутоантител, нападающих на собственные клетки пациента. Некоторые исследования обнаружили высокие уровни аутоантител у пациентов с CFS. В одном исследовании, некоторые пациенты, особенно с серьезными признаками CFS, имели более высокие уровни клеток CD8, которые участвуют в уничтожении вирусов и другие болезнетворных микроорганизмов. Те же самые люди имели ниже нормы уровни T-суперссоров - клеткок, которые помогают завершить иммунный ответ, когда вторгшийся вирус уничтожен. В таких случаях, иммунная система становится постоянно сверхактивной и производит усталость, боли в мышцах и другие признаки CFS. Другие исследования указали на низкое количество так называемых естественных киллеров у многих пациентов с CFS, что может делать их более восприимчивыми к вирусам.

Гипотензия

Некоторые исследователи предложили, что подгруппа пациентов, признаки которых подходят под строгие критерии для синдрома хронической усталости, могут иметь состояние, известное как невральная гипотензия (neurally mediated hypotension - NMH). NMH вызывает резкое снижение кровяного давлении, которое может подниматься до нормального в течении десяти минут. Это результат нарушения деятельности центральной нервной системы, которая дает сигнал сердцу замедлить ритм и понизить кровяное давление при переходе из горизонтального положения в вертикальное, что приводит к тошноте и обмороку. Исследование 1999 г. предложило, что такие пациенты имеют тенденцию быть более молодыми и поправляться скорее, чем пациенты, чьи признаки не связаны с NMH. Некоторые эксперты полагают, что в этих случаях вирус или инфекция может вызвать нарушение в центральной нерной системе, что может вызвать гипотензию. Это могло бы объяснять, почему так много пациентов сообщают о вирусной инфекции перед развитием синдрома хронической усталости. Менее серьезное состояние, известное как синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS) также связано с CFS.

Другие теории

Повреждения мышц. Пациенты с CFS иногда жалуются, что они чувствуют себя настолько слабыми, что кажется, как будто их мышцы больше не работают должным образом. Было предположено, что повреждения скелетных мышц могут быть причиной усталости. Однако, физические, химические и другие исследования не обнаружили ненормальностей в мышцах этих пациентов.

Гипервентиляция. Другая теория, предназначенная для объясненеия некоторых случаев синдрома хронической усталости - гипервентиляция, ''сверхглубокое дыхание'', что может быть связано с некоторыми состояниями - астмой, гипертиреозом и другими. Гипервентиляция может вызывать нарушение соотношения кислорода и углекислого газа, что может вызывать боль в груди, слабость, нечувствительность в пальцах рук и ног. В одном исследовании было показано, что хотя существенное число пациентов с CFS имели гипервентиляцию, не имелось никаких различий в признаках CFS между пациентами с гипервентиляцией и без гипервентиляции. Вряд ли это является причиной многих случаев хронической усталости.

Блуждающий нерв. Одно исследование показало, что у пациентов с CFS имеется нарушение активности блуждающего нерва. Блуждающий нерв иннервируют часть твердой оболочки головного мозга, кожу слухового прохода и ушной раковины, слизистую оболочку глотки, мягкого неба и гортани, а также сердце, органы дыхания, пищеварения и почки; двигательная часть иннервирует поперечнополосатые мышцы глотки и гортани; парасимпатическая осуществляет парасимпатическую иннервацию внутренних органов шеи, груди и живота (в т.ч. органы пищеварения до сигмовидной ободочной кишки).

Мутации митохондрий. Новая теория относительно причины CFS, фибромиалгии и других болезней, касается мутаций митохондрий - источника энергии в клетке. Наследственные заболевания, затрагивающие митохондрии, как известно, производят мышечную боль и усталость. В одном из исследований было обнаружено, что генетическая мутация, связанная с цитохромом была связана с болями в группе пациентов, которые не имели в семейной истории генетической митохондриальной болезни. В исследовании предполагается, что мутация может быть вызвана оксидантами, свободными радикалами, которые организм использует для борьбы с инфекциями. В этом направлении проводится большее количество работ, чтобы определить, может ли такая мутация объяснять некоторые случаи CFS.

Причины CFS-подобной болезни у ветеранов Войны в Заливе

Ветераны войны в Заливе интенсивно изучились из-за высокого процента жалоб на признаки CFS. В одном исследовании сообщалось, что 45 % ветеранов войны в Заливе полностью удовлетворяли критериям для синдрома хронической усталости, а 6 % случаев были очень серьезными. Женщины имели риск в три раза больше чем мужчины. Интересно, что 15 % небоевого персонала также сообщили о тех же самых проблемах, хотя эти случаи были менее серьезны чем у ветеранов. Поскольку признаки CFS были обнаружены и в других группах военнослужащих, эксперты подозревают, что в некоторых случаях пост-стрессовый синдром может быть ответствен за признаки CFS. В этой ситуации ослабляется гематоэнцефалический барьер, и некоторые эксперты полагают, что в чрезвычайно напряженных ситуациях этот ослабленный барьер может позволять вирусам попадать в мозг и вызывать признаки CFS. Может ли установление причин CFS у ветеранов войны в Заливе быть применено к гражданским случаям CFS, не известно. Известно, что учасникам конфликта было сделано множество прививок. Более дюжины различных болезней были обнаружены более чем у 70,000 исследованных военнослужащих. В некоторых исследованиях почти у половины ветеранов, страдавших от синдрома Войны в Заливе, был обнаружен необычный организм названный Mycoplasma fermentans. Это породило спекуляции, что Mycoplasma fermentans мог использоваться для бактериологической войны. Некоторые исследователи подозревают, что признаки были вызваны экспериментальной вакциной, которая содержала ненасыщенный углеводород сквален. Высокие уровни антител к этому веществу были найдены в крови ветеранов с признаками CFS. Исследования продолжаются. Тем не менее в других исследованиях утверждается, что 20,000 случаев может быть объяснено воздействием низких уровней нервно-паралитического газа зарина. Другие возможные причины включают пожары на нефтяных скважинах и апноэ.

Как диагностировать синдром хронической усталости ?

Сначала врач должен изучить персональную и семейную медицинскую историю и выполнить полную физикальную экспертизу. Пациент должен ответить на некоторые вопросы. Когда усталость началась? Что-нибудь ухудшает или улучшает это состояние? Зависит ли состояние от времени дня? Физическая активность ухудшает состояние? Имеются ли другие признаки? Кто-нибудь в семье когда-либо жаловался на усталость? Подвержена ли личная и профессиональная жизнь стрессам? Врач может также спрашивать об изменении веса или просить пациента контролировать температуру тела в течение дня. Пациент должен сообщить о любых принимаемых лекарствах, включая витамины, пищевые добавки и фитопрепараты.

В большинстве случаев хронического синдрома усталости, лабораторные тесты имеют тенденцию быть нормальными или, если они патологические (например, высокие уровни холестерина обычны у пациентов с CFS), они не помогают диагностировать синдром хронической усталости. Исследование функции печени, щитовидной железы и анализ крови позволяют исключить другие заболевания, но не позволяют диагностировать CFS. Должен быть исследован психологический паттерн.

Простое измерение кровяного давления не позволяет идентифицировать CFS пациентов, чье состояние могло быть вызвано невральной гипотензией (патологическим снижение кровяного давления). Тест с помощью наклона стола с пациентом, на углол с 70 градусов в течение определенного времени, может подтверждать CFS, вызванный невральной гипотензией, если это вызывает у пациента головную боль или обморок.

В медицинских центрах, где изучается CFS, может быть выполнен ряд тестов, чтобы оценить иммунную функцию. Проведение таких тестов спорно, потому они дороги их результаты трудно интерпретировать. Например, высокие уровни белка CFSUM1 найдены в моче CFS пациентов с серьезными признаками. Некоторые эксперты надеются, что этот или другие маркеры могут дать биологическую основу и инструментальный способ диагностирования CFS. Например, в моче были обнаружены высокие уровни 5-HIAA, производной нейромедиатора серотонина, что может оказаться надежным диагностическим инструментом для CFS.

Состояния, исключающие синдром хронической усталости

Депрессия, инфекционные болезни, беременность, чрезвычайное физическое напряжение, нарушение сна, стресс и многие другие состояния могут вести к истощению. В многих случаях, усталость может быть уменьшена адекватным отдыхом. Важно обратить внимание, что усталость может быть предвестником серьезной медицинской или психологической проблемы, и что любой, кто испытывает необъяснимую усталость продолжительностью более одного месяца, должен обратиться к врачу.

Инфекционный мононуклеоз и вирус Эпштейна-Барра. Вирус Эпштейна-Барра (EBV) вызывает инфекционный мононуклеоз, одним из признаков которого является усталость. Вирус чаще всего воздействует на подростков и молодых взрослых. В середине 80-х, считалось, что состояние, теперь называемое синдромом хронической усталости, было вызвано хронической инфекцией вирусом Эпштейна-Барра. Это было связано с тем, что некоторые пациенты, страдавшие от очевидного мононуклеоза, имели усталость, которая сохранилась в течение многих месяцев. Однако, впоследствии исследователи отметили, что многие здоровые люди без CFS имели те же самые признаки EBV инфекции, а другие индивидуумы с CFS не имели признаков EBV инфекции. Из-за этих и других результатов, исследователи сейчас не считают, что имеется прямая связь между инфекцией вирусом Эпштейна-Барра и CFS.

Аутоиммуннные болезни. Некоторые болезни вызваны состоянием, при котором иммунная система человека нападает на собственные ткани. Такие болезни включают системную красную волчанку, рассеянный склероз, синдрома Сьёгрена и ревматоидный артрит. Ранние признаки этих состояний могут быть похожи на признаки CFS - усталость, боли в мышцах и суставах. Они более часто наблюдаются у женщин чем у мужчин. Эти болезни как правило развиваются медленно и даже если рассматривается диагноз CFS, врачи должны наблюдать за изменением признаков, чтобы исключить эти серьезные болезни.

Болезнь Лайма. Рецидив болезни Лайма (так называемый пост-Лайм синдром) может быть принят за синдром хронической усталости. Хотя эти болезни похожи, CFS пациенты более часто сообщают о грипп-подобных признаках. Если у пациентов с CFS ошибочно диагностирована болезнь Лайма, длительные курсы антибиотиков в конечном счете приносят большее количество вреда, чем пользы.

Психозы и психологические нарушения. Centers for Disease Control, являющиеся в США центрами исследования CFS, признают депрессию одним из признаков CFS, но исключают синдром хронической усталости как диагноз для любого пациента с депрессией или другими серьезными психиатрическими нарушениями, включая маниакально-депрессивный психоз и шизофрению. Депрессия или беспокойство, не связанное с психозом или серьезной психической болезнью не исключают CFS.

Нарушения сна. Наиболе обычное нарушение сна, которое может причинять дневную усталость - апноэ, нарушение часто характеризующееся громким храпом. Человек может не знать, что эта проблема существует, если это не замечено его партнером. Другие нарушения сна, которые причиняют дневную усталость, включают бессоницу и ''синдром беспокойных ног''. Нарколепсия - специфическое и редкое заболевание, когда человек внезапно засыпает без любых предыдущих признаков усталости.

Серьезное ожирение. Тучные люди часто имеют признаки хронической усталости из-за избыточного веса. Такие люди имеют риск апноэ, что может затруднять постановку диагноза.

Другие болезни. Длительную или хроническую усталость можно объяснять наличием многих болезней - гепатита, анемии, инфекционных болезней, различных форм рака, нервно-мышечных болезней (тяжелая псевдопаралитическая миастения), гипотиреоза и диабета. Кроме того, многие болезни могут вызывать артрит и лихорадку (Таблица 2). Пациенты и врачи не должны также пропустить другие болезни, которые были пролечены, но возможно, полностью не разрешились и могут причинять остаточную усталость (например, рак или гепатит). Врачи обычно могут отличать эти болезни от CFS после клинической оценки и лабораторных тестов.

Лекарства и алкоголь. Усталость - побочный эффект многих препаратов, например антигистаминных. Кроме того, злоупотребление спиртными напитками может проявляться как хроническая усталость. Если индивидуум недавно начал, прекратил или изменил терапию, это должно рассматриваться как возможная причина усталости. Резкое прекращение употребления кофе (кофеина) может производить депрессию, усталость и головную боль.

Таблица 2. Болезни, которые причиняют лихорадку с болью в мышцах и суставах

Состояния, которые не исключают синдром хронической усталости

Многие состояния создают признаки, подобные CFS. Такие состояния включают фибромиалгию, височно-нижнечелюстной синдром (TMD), синдром раздраженного кишеника, хронические головные боли, интерстициальный цистит и другие. Эти болезни общие особенности с CFS: усталость, боли, нарушения сна и другие признаки.

Фибромиалгия. Фибромиалгия производит длительную усталость и боль в мышцах. Характерная особенность фибромиалгии - существование по крайней мере 10 различных участков боли или онемения. Участки могут включать шею, вершину лопатки, внешнюю сторону ягодиц, тазобедренный сустав и внутреннюю часть колена. Постоянно воспаленное горло, головная боль, лихорадка и депрессия - обычные признаки фибромиалгии. Подобно CFS, фибромиалгия имеет хроническое течение. Некоторые (но не все), эксперты полагают, что это вариант синдрома хронической усталости. Один из экспертов соотносил фибромиалгию и CFS как мигрень и головную боль.

Воздействие химических веществ или токсинов. Воздействие различных химических веществ и токсинов из окружающей среды - растворителей, пестицидов или тяжелых металлов (например, кадмий или ртуть) может вызывать усталость и другие признаки CFS, включая психологические. Идентификация такого воздействия, однако, не исключает возможность синдрома хронической усталости.

Депрессия или беспокойство. Установить связь между психологическими нарушениями и синдромом хронической усталости проблематично, так как многие признаки накладываются друг на друга. Многие врачи, полагают, что хроническая усталость - не физическая болезнь и может быть приписана эмоциональным нарушениям. Согласно исследования 1999 г., половина детей, диагностированных с CFS также имели психологические нарушения, прежде всего беспокойство и депрессию. Усталость, апатичность, плохая концентрация и память, волнение и нарушения сна могут быть проявлениями депрессии и беспокойства. Депрессия, в любом случае, является обычной и воздействует примерно на пятую часть американского населения и большинство людей с депрессией испытывают утомление. Ряд тестов для выявления скрытой формы заболевания довольно точно позволяют дифференцировать людей, имеющих депрессию от людей с хронической усталостью. Депрессия может длиться несколько месяцев. Признаками депрессии являются (1) угнетенное настроение каждый день, (2) существенное увеличение или потеря веса (более 10 % от обычного веса), (3) бессоница или чрезмерная сонливость, (4) чрезмерная возбужденность или заторможенность, (5) низкая энергетика каждый день, (6) ощущение ненужности или чувство вины, (7) неспособность концентрироваться или принимать решения, (8) суицидальные мысли. Хроническую форму депрессии, называемую дистимическим расстройством, может быть трудно дифференцировать от CFS и это может объяснять фактически любой поднабор признаков CFS. Дистимическое расстройство имеет многие признаки депрессии, но они менее интенсивны и намного более продолжительны, по крайней мере два года. Признаки дистимического расстройства иногда описывают как ''завеса печали (veil of sadness)''. Присутствие нескольких признаков депрессии, особенно если физикальные признаки - воспаленное горло, боль или лихорадка, не наблюдаются, говорит о том, что причиной этого состояния скорее является эмоциональное нарушение, чем CFS. И если усталость наблюдается продолжительное время, без появления физических признаков, более вероятно, что это депрессия. С другой стороны, депрессия - не обязательно имеется у пациентов с CFS. Хотя многие пациенты с CFS, сообщали об угнетенном состоянии перед началом хронической усталости, у многих это состояние исчезало задолго до преодоления хронической усталости.

Усталость после лечения болезней. Если врач считает, что лечение болезни было проведено адеквантно, но все же признаки хронической усталости сохраняются, то CFS или идиопатическая хроническая усталость не могут быть исключены. Например, если при гипотиреозе, при заместительной терапии использовалися гормон щитовидной железы и если усталость и другие признаки сохраняются после того, как нормальные уровни гормона щитовидной железы были достигнуты, то диагноз CFS все еще возможен.

Отсутствие результатов лабораторных тестов. Тесты на некоторые болезни, которые производят те же признаки что и CFS или идиопатическая хроническая усталость, могут быть неоднозначны или отрицательны. В таких случаях, диагноз CFS не должн быть исключен.

Насколько серьезен CFS?

Серьезность признаков

Серьезность синдрома хронической усталости различна. В некоторых случаях, пациенты прикованы к постели и не могут делать фактически ничего, включая простейшую работу по дому. Более часто, пациенты с CFS могут работать, или по крайней мере, иметь частичную занятость. Наиболее часто пациенты с CFS сообщают, что они имеют проблемы при выполнении работы на службе и дома. Исследования могут недоценивать серьезность этого состояния, потому что пациенты с наиболее серьезными признаками не способны принять участие в клиническом исследовании. Эта проблема осталась вне поля зрения некоторых медицинских центров, которые не предоставляют пациентам с тяжелым CFS инвалидных кресел, кроватей, как пациентам с другими тяжелыми заболеваниями, например, с рассеянным склерозом.

Большинство пациентов говорит, что для них самым серьезным является изнуряющая усталость. Для других это умственные нарушения - неспособность концентрироваться, беспокойство. Некоторые исследования указывают, что хотя в целом CFS не нарушает интеллект, тесты показывают ухудшение некоторых умственных функций, особенно скорости и эффективности обработки сложной информации. Такие нарушения происходит независимо от присутствия или отсутствия депрессии или других психологических нарушений. В одном исследовании было обнаружено, что ухудшение умственных функций коррелирует с ухудшением физического состояния. Это указывает, что болезнь непосредственно может давать неврологический эффект. Другие исследования указывают, что различия в памяти, обработке информации и концентрации между пациентами с CFS и здоровыми людьми небольшие и что эти различия возникают из-за эмоциональных проблем. Однако, существует мнение, что результаты тестов, выполняемых пациентами в офисе врача при клиническом исследовании, часто не отражают бремя, которое несет пациент в обычной жизни.

Отдаленная прогноз

Поскольку болезнь четко не определена и не известны объективные способы восстановления пациента, эксперты считают трудным определить отдаленную перспективу пациентов с CFS. Некоторые врачи наблюдали пациентов, чьи признаки возникли внезапно после серьезной вирусной болезни и которые полностью восстановились за период от шести месяцев до года, в отличие от пациентов чьи проблемы развивались медленно и это состояние сохранялось в течение более длинного периода времени. Пациенты, сообщавшие, что у них сохранилась ясность мышления, не имевшие других жалоб на физическое или эмоциональное состояние вне признаков CFS, не имевшие нарушения сна, более вероятно чем другие пациенты с CFS будут иметь улучшение признаков в ближайшее время. Однако, было обнаружено, что 58-72 % пациентов, имевших жалобы на хроническую усталость продолжали испытывать это состояние через год, а почти 60 % через два года. Известны случаи возврата этого состояния через четыре года. Сообщалось, что когда при серьезном CFS применялась комплексная программа восстановления, признаки почти всех пациентов значительно улучшились и сохранялись в течение одного года. Многие пациенты с менее серьезной хронической усталостью сообщили о переломе болезни и медленном восстановлении энергетики в течение одного или двух лет. У некоторых пациентов болезнь прогрессирует но не становится фатальной. Хотя серьезные исследования детей с признаками хронической усталости не проводились, некоторые работы указывают, что дети имеют лучший прогноз чем взрослые и полностью восстанавливаются в течение 1-4 лет в 95 % случаев.

Как лечат синдром хронической усталости?

Не имеется никакого доказанного и надежного способа лечения CFS. Исследования показали, что пациенты с лучшими шансами для улучшения признаков - те, которые остаются настолько активными, насколько это возможно. Пациенты должны искать врачей, которые могут рассматривать эту проблему как медицинское состояние с психологическим компонентом. Пациенты должны быть очень осторожны, если врач рекомендует чрезмерно дорогое лечение или терапию которая может иметь серьезные побочные эффекты, так как не доказано, что какая-либо терапия при CFS дает гарантированный результат. Пациенты с серьезным CFS, который не может контролироваться изменением образа жизни и стандартными терапиями, могут принять участие доступных им клинических исследованиях CFS.

Изменение образа жизни

Физические упражнения. Некоторые пациенты испытывают глубокую усталость даже после небольших физических усилий. Недавнее исследование, однако, показало, что 75 % пациентов из тех, кто был способен выполнять физические упражнения, особенно связанные с дыханием (бег, аэробика и т.д.), имели значительное улучшение признаков усталости и нормального функционирования в течение года. Чтобы не спровоцировать рецидив, нагрузка должна строго дозироваться. Пациенты должны постепенно увеличить уровень нагрузок и не допускать физического перенапряжения. Предлагалось начинать с 3-5 минут умеренных упражнений в день, но лучше это определять индивидуально. Цель состоит в том, чтобы увеличивать объем упражнений на 20 % каждые 2-3 недели. Пациент должен экспериментировать с различными формами физической активности и выбрать ту, которая удовлетворяет его уровню энергии. Многие пациенты сообщают о хороших результатов от занятия йогой или Tai chi (китайское боевое искусство), которые они комбинируют с медитацией.

Диета. Пациенты с синдромом хронической усталости должны соблюдать здоровую диету. Рекомендуется употреблять много свежих фруктов и овощей, которые богаты антиоксидантами. Могут быть полезны некоторые масла. Некоторые, но не все, исследования сообщали о некотором улучшении признаков усталости у пациентов, которые употребляли черную смородину и рыбий жир. Они содержат полиненасыщенную жирную кислоту известную как линолевая кислота, которая, блокирует производство цитокинов и простагландинов, важных иммунных факторов, которые играют главную роль в воспалительных болезнях. Аналогичный эффект имеет оливковое масло, однако оно содержит больше калорий. Если имеется низкое кровяное давление, может быть полезно увеличение количества соли в диете.

Методы уменьшения стресса. Известно множество методов релаксации - дыхательные упражнения, расслабление мышц, медитация, гипноз, массаж и biofeedback (биологическая обратная связь). Например, происходит немедленное поступление информации в головной мозг человека обо всех протекающих в его организме процессах, например, о частоте сердечных сокращений. Обычно человек не осознает эту связь. В зависимости от поступающей в мозг информации человек может быстро приспособиться ко всем изменениям в его организме. На этом основан экспериментальный метод лечения больных с различными нарушениями регуляции функций организма). Одна из групп экспертов заключила, что релаксация и уменьшение стресса полезно при управлении хронической болью. Они также могут помогать уменьшать стресс, связанный с болезнью. Однако, они бесполезны как первичная терапия CFS.

Личностные отношения. Спокойные, благосклонные отношения с членами семьи и друзьями могут быть важный фактором в полном восстановлении CFS пациентов.

Когнитивная терапия

Доказано, что когнитивная терапия, имеет огромное значение для увеличения веры пациентов в их собственные способности для преодоления стрессовых ситуаций и управлением их болезни. Первичная цель когнитивной терапии состоит в том, чтобы изменить искаженное восприятие пациентами мира и себя. Для пациентов с CFS это означает учиться думать по-другому об их усталости. Когнитивная терапия особенно полезна в определении и установке пределов их поведения, что являются чрезвычайно важным для этих пациентов. Одно исследование показало, что пациенты, которые чувствовали наименьший контроль над признаками, сообщили о более серьезной и хронической усталости. Используя специальные методики самонаблюдения, пациенты постепенно изменяют свои навязчивые идеи, что они беспомощны против усталости, которая доминирует над их жизнью, к пониманию, что усталость является только одним из отрицательных и управляемых факторов среди многих положительных в их жизни. Считается, что когнитивная терапия может быть дорогой и поэтому в США не охвачена медицинской страховкой, хотя она обычно имеет короткую продолжительность (6-20 одночасовых сессий плюс домашняя работа).

Домашняя работа может включать ведение ''дневника энергии'', который является ключевым компонентом когнитивной терапии. Дневник служит общим руководящим принципом для установки пределов и планирования действий. Пациент заносит в дневник любые факторы (работа или межличностные отношения) которые могут делать усталость сильнее или слабее. Также заносится время дня, когда уровни энергии самые высокие и самые низкие. Таким образом можно планировать свою жизнь в течение дня. Например, пациент может планировать на время с низкой энергией сон, а на время с высокой энергией - важную работу. Таким образом можно составить твердый распорядок дня вокруг максимумов энергии и сделать свою жизнь более предсказуемой. Должно быть отмечено, однако, что максимальные уровни энергии вряд ли будут полностью предсказуемы. Пациенты должны быть готовы приспособиться к изменениям энергии. Важна гибкость. Вместо длинного сна, например, может быть необходим 5-10 минутный отдых каждый час. В течение этого времени может использоваться медитация. Когнитивная терапия показывает, как расположить согласно приоритетам свои обязанности. Необходимо держать умственное и физическое напряжение в управляемых пределах так, чтобы пациент не попадал в ситуацию, в которой он скорее всего будет терпеть неудачу. Пациенты учатся адптироваться к нарушению концентрации, обычной проблеме при CFS.

В одном исследовании, сравнивались пациенты, получавшие стандартную терапию с пациентами, получавшими ту же терапию плюс когнитивную терапию. 73 % группы, где проводилась когнитивная терапия проводили меньшее количество времени в постели и обычно восстанавливались в течение года, в противоположность 27 % тех, кто получал только стандартную терапию. В другом исследовании, 70 % пациентов имели значительное улучшение после шести месяцев когнитивной терапии, по сравнию с 19 % пациентов, использовавших только методы релаксации. Некоторые эксперты полагают, что этот подход может быть особенно важен для жертв синдрома Войны в Заливе. До настоящего времени неизвестно, действительно ли причиной является действие нервно-паралитических газов или причины этого состояния аналогичны причинам CFS. В настоящее время не имеется никакой другой доказанной терапии этого состояния.

При проведении когнитивной терапии для достижения успеха очень важен навык врача. Психоанализ и другие межличностные психологические терапии, предметом которых является подсознание и воспоминания раннего детства, не полезны для пациента с синдромом хронической усталости. Важно понимать, что даже если синдром хронической усталости имеет органическую причину, но использование психологического контекста позволяет улучшать состояние пациента, этот подход должен использоваться для лечения не только CFS, но и любой другой болезни.

Антидепрессанты

Антидепрессант амитриптилин, как известно, уменьшает многие признаки CFS, включая бессоницу и низкие уровни энергии. Пациенты с CFS обычно отвечают на намного более низкие дозы чем пациенты с другими психическими нарушениями. Фактически, при CFS никогда не применяется дозировка, большая, чем при лечении депрессии. Улучшение признаков начинается через 3-4 недели. Многие исследователи сообщали, что имеется эффект при применении других антидепрессантов doxepin (Sinequan), дезипрамина, нортриптилина, кломиправина и тримиправина. Для получения эффекта обычно требуется по крайней мере несколько недель. Популярные антидепрессанты флюосектин, sertraline (Zoloft) и Paroxetine (Paxil) не показали эффекта при CFS, если состояние не сопровождается депрессией. Nefazodone (Serzone) давал умеренное улучшение настроения пациентов с CFS, уменьшение усталости и нарушений сна. Побочные эффекты многих антидепрессантов включают ксеростомию, поведенческие нарушения, уменьшение либидо, увеличение частоты сердечных сокращений и запоры. Если проблемой для пациента является беспокойство, применяют альпразолам. Следует отметить, что использование антидепрессантов в течение длительных периодов времени не рекомендуется.

Болеутоляющие средства

Если имеются боли в мышцах, могут помогать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - аспирин, ибупрофен или ацетаминофен. Поскольку синдром хронической усталости может причинять боль в суставах, некоторые пациенты могут злоупотреблять применением этих препаратов. Важно обратить внимание, что НПВС могут вызывать кровотечение и чрезмерное использование ацетаминофена связано с риском повреждением печени или почек. При язве нельзя принимать НПВС без рекомендации врача. Если боль в суставах не уменьшилась при применении вышеуказанных препаратов, могут быть использовано местное введение лидокаина (анестезирующее средство). Celecoxib (Celebrex) и rofecoxib (Vioxx) - новые препараты COX-2 (ингибиторы циклооксигеназы-2), так называемый супер-аспирин. Исследования, сравнивающие их с НПВС показали, что они более эффективны и менее вредны для желудочно-кишечного тракта чем НПВС. Массаж, контрастный душ, местные анестезирующие средства, иглоукалывание и хиропрактика может помогать минимизировать признаки.

Лечение невральной гипотензии

В одном исследовании, 76 % пациентов, диагностированных с невральной гипотензией (NMH) имели улучшении признаков в пределах месяца и у 40 % этих пациентов, признаки хронической усталости полностью или почти полностью разрешились. Для лечения NHM, врач может сначала рекомендовать нелекарственные меры, например увеличения содержания соли в диете. Пациенты должны быть проинструктированы, чтобы сгибать ноги, чтобы кровь приливала к голове, прежде встать. Они должны избежать чрезмерной активности после приема пищи. Они не должны использовать препараты, которые уменьшают кровяное давление. Специальная одежда может помогать предотвращать отток крови в нижнюю часть тела. Если состояние не улучшается, могут быть использованы дополнительные средства. Мидодрин - лекарственное средство, которое увеличивает тонус гладких мышц и кровяное давление и уменьшает признаки NMH. Побочные эффекты включают зуд, нечувствительность и покалывание, но обычно лекарственное средство переносится хорошо. Многие лекарства, обычно используемые при других болезней использовались при NMH, но не удалось достигнуть необходимой эффективности без существенных побочных эффектов. Использовались такие препараты , как флюдрокортизон, фенилпропаноламин, эфедрин, индометацин, ибупрофен, дизопирамид (используется при аритмии), бета-блокаторы (используются при гипертонии) и эритропоэтин. Должно быть подчеркнуто, что нельзя принимать меры, чтобы поднять кровяное давление без ясного диагноза NMH и без одобрения врача, так как увеличения кровяного давления может быть очень опасно при нормальном или повышеном кровяном давлении. Также не имеется свидетельств, что NMH является главной причиной синдрома хронической усталости.

Лечение при низких уровнях гормонов надпочечников

Есть свидетельства, что пациенты с CFS могут иметь дефицит кортизола, гормона, который вырабатывают надпочечники. При использовании гидрокортизона наблюдалось увеличение энергии и уменьшение усталости. Однако, серьезные побочные эффекты, включающие бессоницу, увеличение аппетита, увеличение веса и подавление надпочечников, ограничивает использование этой терапии. В недавнем исследовании сообщалось об улучшении признаков при использовании очень низких доз (5-10 милиграмм ежедневно) с незначительными побочными эффектами. Это может делать такую терапию допустимой для некоторых пациентов.

Антивирусные средства

Ampligen. Антивирусное лекарственное средство Ampligen - одно из наиболее изученных анти-cfs средств в настоящее время. В анализе исследовании 24 недельного курса Ampligen, 31 % CFS пациентов имели улучшение признаков по сравнению 10 % пациентов, принимавших плацебо.

Transfer Factors. Вещество называемое Transfer Factors (TF), небольшая белковая молекула, которая может передавать иммунитет от иммунизированного млекопитающего неиммунизированному. TF стимулирует выработку интерферона, антивирусного белка. Действие TF против вируса герпеса доказывает его полезность для некоторых пациентов с CFS. У более молодых пациентов, TF имеет значительно больший эффект, чем у более старших пациентов.

Экспериментальные терапии

Проводились испытания никотинами-дадениндинуклеотида (NADH). Этот препарат увеличивает уровни серотонина и аденозина трифосфата (ATФ). Хотя исследований NADH было проведено немного, результаты кажутся многообещающими. Хотя имеются данные, что CFS пациенты могут иметь низкие уровни магния, выгод приема сульфата магния обнаружено не было. Некоторым пациентам при боли и депрессии связанной с CFS (и фибромиалгией) помогло использование бупренорфина, лекарственного средства, используемого для облегчения боли и лечения наркомании. Клинических исследований подтверждающих это сообщение не проводилось. Поскольку синдром хронической усталости все еще не определен как специфическая болезнь, пациенты должны относиться к любой экспериментальной терапии предельно осторожно.

Светолечение

Использование светолечения может быть эффективной терапией для пациентов с CFS, чьи признаки имеют сезонную закономерность. Это состояние называют сезонным аффективным расстройством (SAD). Пациенты с SAD испытывают большую депрессию в течение зимы чем в летние месяцы. При светолечениии используется яркий флуоресцентный источник света (10,000 люкс), приблизительно 30 минут каждый день. Эту процедуру лучше выполнять утром.

Альтернативные терапии

Из-за трудностей лечения синдрома хронической усталости, многие пациенты ищут альтернативные терапии. Для некоторых из них, например, иглоукалывание и релаксация могут быть полезны и не опасны. Но необходимо быть осторожным, если вам предлагают дорогое или потенциально опасное лечение, типа инъекций перекиси водорода (что может причинять тромбоз), мегадозы витаминов, клизмы верхнего отдела ободочной кишки и использование пыльцы пчел (может вызвать аллергическую реакцию). Нет никаких научных свидетельств, что витамины и минеральные добавки могут уменьшить признаки CFS, но при умеренном употреблении, они не вредны. Множество лекарственных трав использовалось при синдроме хронической усталости. Не была доказана эффективность ни одной из них, а некоторые травы могут быть вредны. Использование экстракта печени, фолиевой кислоты и витамина B12 не имели никакой выгоды, также как и витамина B15 или супероксиддисмутазы (SOD). Чрезвычайно важно понимать, что стандартная лекарственная терапия как и фитотерапия может иметь много побочных эффектов, так как не разработаны безопасные и эффективные дозировки для CFS. Например, пищевая добавка Nature's Nutrition Formula One, которая содержит эфедрин и орехи кола - источник кофеина, дает серьезные побочные эффекты, включая психоз, а также было зарегистрировано несколько случаев смерти среди принимающих эту добавку для увеличения энергии или потери веса. Другие пищевые добавки, которые содержат только один из этих компонентов, не имеют такого эффекта. Поэтому использовать пищевые добавки и другие препараты можно только по рекомендации и под контролем врача.

Что еще может помогать при синдроме хронической усталости?

Пациенты с синдромом хронической усталости не только физически и эмоционально истощены, но могут тяготиться своей неспособностью справляться с ежедневными делами. Даже друзья и члены семьи могут реагировать с гневом и подозрением вместо симпатии и поддержки, что крайне важно для людей с CFS. К счастью, имеются группы поддержки, состоящие из пациентов с CFS, которые предлагают советы, и текущую информацию. Пациенты должны быть осторожны, так как некоторые недобросовестные компании через такие группы пытаются продвигать на рынок свою продукцию с недоказанной эффективностью при CFS.