David M. Nye, MD
Фибромиалгия. Руководство пациента.
Что такое фибромиалгия?
Фибромиалгия - обычное состояние, воздействующее на 2-4 % населения, чаще на женщин чем на мужчин. Несмотря на обычность этого состояния, диагноз часто отсутствует. Пациенты с фибромиалгией обычно имеют постоянную боль, плохой сон и усталость весь день. Они склонны к головным болям, проблемам с памятью и концентрацией, головокружению, потере чувствительности и покалыванию, зуду, отекам, судорожной боли в животе, диарее и другим признакам.
У пациентов не имеется никаких лабораторных или рентгенологических ненормальностей. Врач может подтвердить диагноз, находя множественные болезненные точки в характерных местах. Фибромиалгия часто наблюдается в семьях, что предполагает генетическую предрасположенность. Фибромиалгия может быть бездействующей и может быть спровоцирована травмой, стрессом или нарушением сна. Это состояние тесно связано с синдромом хронической усталости и синдромом раздраженного кишечника. Некоторые эксперты считают, что это различные аспекты одного состояния.
Каковы причины фибромиалгии?
Раньше считалось, что фибромиалгия воспалительное или психиатрическое состояние. Однако, никаких свидетельств воспаления или артрита обнаружено не было и теперь полагают, что депрессия и беспокойство, скорее результат, чем причина фибромиалгии.
Имеется свидетельства, что причиной фибромиалгии являются нарушения сна. Патология формы мозговых волн была обнаружена в фазе глубокого сна у многих пациентов с фибромиалгией. Подобные признаки наблюдаются у здоровых людей при лишении их сна в течение нескольких дней. Низкие уровни гормона соматотропина, были найдены у пациентов с фибромиалгией. Этот гормон производится гипофизом исключительно в глубоком сне. По моему мнению, это основная среди множества теорий причин фибромиалгии, хотя имеются несколько других жизнеспособных гипотез, и следует отметить, что не все исследователи фибромиалгии поддерживает эту теорию.
Как лечат фибромиалгиию?
Прием какого-либо лекарственного средства сам по себе слабо влияет на признаки фибромиалгии. Успешное лечение требует активной причастности пациента включая:
Если любой из этих шагов опущен, шанс существенного улучшения признаков значительно уменьшается.
Лекарственные терапии
Множество препаратов использовалось, чтобы улучшить сон при фибромиалгии. Самый известный из них - амитриплитин, обычно использующийся при депрессии. Амитриплитин скорее улучшает качество и глубину сна, чем влияет на настроение. Так как амитриплитин имеет множество неприятных побочных эффектов - увеличение веса, ксеростомию и головные боли, я редко применяю этот препарат сначала. Другие препараты с менее существенными побочными эффектами включают тразодон, дифенгидрамин, cyclobenzaprine (Flexeril), альпразолам, carisoprodol (Сома), и 5-гидроркситриптофан. Лечение начинается с низкой дозы которая постепенно увеличивается, пока Вы не начинаете спать хорошо ночью и хорошо чувствуете себя в течение дня, или сталкиваетесь с побочными эффектами или достигаете максимальной дозы. Начало терапии с низкой дозы и медленное увеличение помогает минимизировать начальные побочные эффекты типа головокружения и утренней слабости. Через 2-4 недели, большинство пациентов находит, что побочные эффекты уменьшаются и признаки фибромиалгии начинают улучшаться.
Часто требуется варьировать дозу чтобы получить эффект, иногда требуется использовать несколько препаратов последовательно или в комбинации. Некоторые пациенты считают, что иногда терапия имеет скорее возбуждающий чем седативный эффект, как после нескольких чашек кофе. Когда происходит такой ''парадоксальный эффект'', необходимо перейти к другому препарату. Препарат может стать менее эффективным после применения в течение определенного времени и тогда дозировка может быть увеличена. У многих пациентов лечение может продолжиться продолжительный период. Имеется несколько фито и других ''альтернативных'' терапий, котрые помогают некоторым пациентам. Я не могу рекомендовать их использование, потому что они не изучились на эффективность и побочные эффекты при фибромиалгии, однако, я не препятствую их использованию, если пациенты находят их полезными.
Регулярный сон
Пациенты с фибромиалгией должны ложиться спать в одно время. Сон должен быть достаточно продолжительным. Изменение времени начала сна на один час, может вызвать усиление признаков, которое продолжается в течение нескольких дней. У многих пациентов с фибромиалгией усиление признаков вызывает сокращение светлого времени дня. Делались попытки увеличить световой день с помощью искусственного освещения от 15 минут до 1 часа каждый день. Успеха достигнуто не было, особенно у пациентов, для которых эффективно работает начало сна в одно время и дополнительный сон в течение дня.
Физические упражнения
Ежедневные дозированные физические упражнения аэробного типа очень важны. Пациенты, которые делают слишком интенсивные упражнения, будут иметь ухудшение, большинство пациентов, которые не делают ежедневные упражнения не будут иметь существенного улучшения признаков. Аэробные упражнения определяются как физическая нагрузка, которая увеличивает частоту сердечных сокращений до определенного значения в течение определенного периода. Частота сердечных сокращений измеряется в ударах за минуту. Для наших целей достаточно точным способом является измерение пульса в течение 6 секунд и умножение результата на 10. Целевая частота сердечных сокращений рассчитывается по формуле: (220 - age - rhr) x 0.6 + rhr, где age - ваш возраст в годах; rhr - частота сердечных сокращений, определенная, когда Вы пробуждаетесь, но до выхода из постели. Удобное место для измерения пульса находится на запястье. Если для Вас упражнения достаточно трудны, Вы можете чувствовать биения сердца в груди и можете считать их.
Аэробные упражнения работают не через укрепление мышц, а возможно, через гормональный эффект на боль и сон, что объясняет, почему Вы не должны тренировать болезненные мышцы для уменьшения в них боли. Небходимы ежедневные упражнения. Пациенты, которые осуществляли упражнения регулярно и затем пропускали один день, обычно обнаруживают, что признаки фибромиалгии значительно ухудшаются в следующие несколько дней.
Вид упражнений не важен. Удостоверитесь, что выбраный вид упражнений не вызывает ухудшения. Может потребоваться попробовать несколько различных видов нагрузки, чтобы найти один или несколько видов, наиболее подходящих Вам. Популярны ходьба, плаванье, езда на велосипеде, легкая аэробика (спортивные танцы). Энергичный бег, аэробика и занятия с отягощением - не очень хороший выбор. Если ваша боль - в ногах или спине, давайте нагрузку только на руки или делайте упражнения в воде. Многие пациенты настаивают, что получают достаточную физическую нагрузку на работе, делая работу по дому или на участке. Однако, это неправильный вид нагрузки. Эффект аэробных упражнений достигается поддержанием определенной частоты сердечных сокращений в течение определенного времени. А перечисленные виды работ обычно не удовлетворяют этому условию и вместо этого могут увеличивать Вашу боль. Вы должны выделить определенное время для ежедневных упражнений.
В начале, особенно если у Вас плохая физическая форма, начинаете с 3-5 минут и постепенно увеличивайте продолжительность занятий до 20-30 минут. Сначала несколько минут растягивайте ваши мышцы, затем медленно увеличивайте нагрузку в течение 1-2 минут. Затем за 1-2 минуты уменьшите нагрузку и повторите этот цикл. Имеются пять рекомендуемых разминочных упражнений. Выполняйте каждое в течение 20 секунд. Упражнения должны быть безболезненны. При выполнении упражнений 3-5 держитесь за дерево или другую неподвижную опору:
1. Круговое движение плеч.
2. Достать рукой противоположное плечо через голову с наклоном вбок.
3. Наклоны вперед.
4. Стоя на одной ноге, другую тянуть к ягодице, сгибая ногу в колене.
5. Наклоны вперед. Одна нога на шаг вперед, согнутая в колене. Другая нога прямая.
Упражнения наиболее эффективны если сделаны после полудня или ранним вечером. Если Вы не можете делать упражнения в это время, лучше делать это раньше, чем не делать совсем. Но для достижения того же самого эффекта, Вам вероятно, потребуется больше времени. Не делайте упражнения непосредственно перед сном.
Некоторые пациенты считают, что упражнения дают им немедленную выгоду, делая их жизнь более комфортной в течение нескольких часов после выполнения упражнений. Если Вы испытываете этот эффект, Вы можете попробовать делать это также при пробуждении и в полдень. Для некоторые из таких пациентов лечение может не потребоваться.
Физический и эмоциональный стресс
Слишком интенсивная физическая нагрузка будут заставить Вас чувствовать себя хуже. Не планируйте выполнение уборки, работы на участке и другую физическую работу в один день. Сначала разбивайте эти задачи так, чтобы Вы работали половину часа или час каждый день. Вы должны научиться ощущать, когда Вы достигли вашего предела и остановиться. В этом случае Ваш труд будет более производительным. Вы должны уметь говорить ''нет'' семье и друзьям, когда Вы не в состоянии заниматься работой или активным отдыхом. Не берите на себя дополнительные обязанности, если Вы можете избежать этого.
Стресс также ухудшает признаки фибромиалгии. Если Вы имеете депрессию или беспокойство, рассмотрите возможность обращения к психиатру или к вашему семейному врачу. Беспокойство и депрессия могут возникать как признаки фибромиалгии и в свою очередь причинять бессоницу, ведя к ухудшению основной проблемы. Методы релаксации и ''программа преодоления хронической боли'' также могут уменьшить Ваш стресс и имеют доказанную выгоду при фибромиалгии.
Лечение других нарушений сна
Несколько других нарушений сна помимо бессоницы могут ухудшать признаки фибромиалгии. Почти половина мужчин и некоторые женщины с фибромиалгией имеют асфиксию во время сна. В этом состоянии пациент громко храпит и имеются периодические паузы в дыхании. Периодические судорожные движения конечностей во время сна могут продолжаться по 30-90 секунд в течение ночи. Пациенты могут не знать об этих состояниях, пока супруг(супруга) не скажет об этом. Кроме того, что будет трудно заставить признаки фибромиалгии улучшаться без лечения этих нарушений сна, асфиксия может привести к внезапной смерти или сердечному приступу. Сообщите вашему врачу об этих проблемах, если Вы их заметили.
Поддержка и образование
Пациенты, которые прилагают максимальные усилия, чтобы больше узнать относительно фибромиалгии, обычно добиваются большего успеха чем те, которые этого не делают. Я рекомендую, чтобы Вы перечитывали это руководство периодически. Пациентам с фибромиалгией часто не хватает понимания и поддержки от семьи, друзей или коллег из-за недостатка очевидных признаков болезни. Многим пациенам врачи говорят, что у них не имеется никакой органической болезни, и все это ''от головы''. Такие утверждения могут сильно деморализовать пациента. По этим причинам участие в работе группы поддержки, может быть ценным и уменьшить чувство ненужности и одиночества.
Чувствительные точки при фибромиалгии
Для подтверждения диагноза FMS, необходимо чтобы пациент испытывал боль по крайней мере в 11 из 18 точек при усилии примерно 4 кг.
__ __
/ \ / \
| | | OO |
| | | __ |
\__/ \ / 1) Мышцы шеи у основания черепа
_2_||_2_ _2_88_2_
/ \ / \ 2) Мышцы между шеей и плечом
| 3 3 | | |
| | | 99 | 3) Мышцы выше лопатки
| | | | | | | |
| | | | | | /\ | | 4) 2 см. ниже локтевого сустава
| | | | |_| / \ |_|
|@| |@| | | | | 5) Над ягодицами
4 |\ /| 4 | |\ /| |
| |/ \| | | |/ \| | 6) Тазовая кость
| ||5 5|| | | || || |
| |6 6| | | |6 6| | 7) Выше коленного сустава с внутренней стороны
| || )( || | | || /\ || |
( )| || |( ) ( )| || |( ) 8) Нижняя часть шеи
| || | | || |
| || | | || | 9) Верхний край грудной кости
|-77-| |@77@|
| || | | || |
| || | | || |
| || | | || |
| || | | || |
_| || |_ _| || |_
(___/\___) (___/\___)