www.chestnet.org/education/pccu/vol13/lesson11.html
American College of Chest Physicians
Урок 11
Альтернативные терапии при болезнях легких
By Irwin Ziment, MD
Цель занятия:
Введение
Для многих людей ''обычное'' медицинское обслуживание основано на использовании традиционных трав и методов используюемых целителями, не имеющих формального медицинского образования. Таким образом, для многих пациентов использование современных фармацевтических препаратов является ''альтернативным'' лечением, которое является дорогостоящим, недоступным или, по разным причинам, неприемлимым. Однако, в последние годы наблюдается любопытная тенденция - увеличение числа Американцев и Европейцев, одобряющих использование продаваемых без рецепта средств, рекомендуемых как основное средство или как дополнение к основному лечению. Замечено, что в богатых, промышленно развитых странах, терапии разработанные в слаборазвитых странах, считаются более естественными, менее дорогими и с меньшей вероятностью причиняющими вред. Астма - одна из множества болезней, для которой используются многочисленные альтернативные формы терапии (1-3) и это будет фокусом настоящего обзора. Другие болезни, например рак легкого (в обзоре обсуждаться не будут) требуют совершенно иных терапевтических подходов.
Альтернативные средства могут быть такими же дорогостоящими как обычные лекарства и процедуры и также могут причинять вред. Если препарат не способен давать фармакологический эффект, вряд ли он способен приносить физиологическую пользу. Хотя сложные исследования могут объяснить результаты и доказать эффективность некоторых альтернативных терапий, статус большинства этих лекарств остается сомнительным. Эти соображения должны рассматриваться и по отношению к некоторым фармакологическим средствам, чье применение является спорным, например, к кетотифену, который не используется в Соединенных Штатах. Поэтому неудивительно, что строгих, неопровержимых доказательств эффективности большинства альтернативных терапий не существует.
Для большинства групп альтернативных терапий во многих случаях имеются доказательства их клинической эффективности. Также, некоторые альтернативные средства имеют хорошо изученные побочные эффекты. Имеются несколько главных альтернативных систем и многочисленные, менее известные. Это обсуждение будет ограничено основными терапевтическими системами, которые полагаются на лекарства и методы. Альтернативные методики, основанные на вере и религии в настоящем обзоре рассматриваться не будут. Должно быть указано, что абсолютно все формы медицинского обслуживания включают психологические факторы и улучшение состояния и измеряемых параметров здоровья пациента может быть приписано эффекту плацебо.
Использование растительных средств
Начиная с древних времен, люди экспериментировали с сильно пахнущими средствами растительного происхождения для лечения множества повреждений и болезней. Считается, что ароматические растения или дым, полученный при курении ладана, были одними из первых способов воздействия на болезни, особенно респираторные (6). Средства типа ментола, эвкалипта, ладана и различных бальзамов, которые являются доступными и сегодня, непрерывно использовались в течение тысяч лет, и их нынешний статус в респираторной терапии говорит о том, что они могут служить для успокоения воспаленной слизистой, уменьшения раздражения, кашля и улучшения отхода мокроты (6).
Из тысяч растений, которые использовались для лечения респираторных болезней, только несколько стали относительно популярным (Таблица 1). Два из наиболее древних лекарств растительного происхождения - эфедрин и атропин играют важную роль в современной терапии. Среди традиционных растительных лекарств, которые все еще используются - теофиллин, который получен из чайного листа, кромолин, чья эффективность была обнаружена при исследовании астмы и традиционный мышечный релаксант келлин, который является экстрактом растения Ammi visnaga (амми зубная).
Многочисленные средства, используемые при респираторных болезнях, не показали полезность в управляемых клинических исследованиях, хотя некоторые из них могут иметь полезные in vitro свойства. Имелись данные, что Tussilago farfara (мать-и-мачеха, традиционное противокашлевое средство) и Ginkgo biloba (гинкго двудольный, традиционно использовался при астме, теперь как антидеменционное средство), имеют свойства тромбоцит-активизирующего фактора (7,8). Однако, дальнейшие исследования, чтобы установить, имеют ли они клинически существенное лечебно-профилактическое значение при респираторных болезнях, не проводились.
Таблица 1. Некоторые растительные средства, используемые при астме.
| Растение | Бытовое название | Способ применения | Механизм действия или терапевтический эффект* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Орально | Ингаляционно | Бронхо- спазмо- литический | Муко- литический | Противо- кашлевый | ||
| Ephedra sinica | Эфедра китайская, Ма-хуанг | ++ | ± | ++ | + | ± |
| Atropa belladonna | Красавка | + | ++ | ++ | – | ± |
| Datura stramonium | Дурман вонючий | + | ++ | ++ | – | ± |
| Camellia sinensis | Чайный лист | ++ | ± | ++ | + | ± |
| Coleus forskohlii | Кафрский картофель | + | ± | ++ | ± | + |
| Ammi visnaga | Амми зубная | – | ++ | ++ | – | ± |
| Cannabis sativa | Марихуана | + | ++ | ++ | ± | – |
| Gingko biloba | Имбирь | ++ | – | + | ± | – |
| Lobelia inflata | Лобелия или индийский табак | + | ++ | + | + | ± |
| Glycyrrhiza glabra | Солодка | ++ | – | + | ± | ++ |
| Mentha species | Мята | ++ | ++ | ± | + | ++ |
| Adhatoda vasica | Бромгексин | ++ | + | ± | ++ | + |
| Boswellia carteri | Ладан | ± | ++ | ± | ± | ± |
| Commiphora myrrha | Мирра | ± | ++ | – | + | ± |
| Eucalyptus globulus | Эвкалипт | ± | ++ | – | ++ | ± |
| Cephaelis acuminata | Ипекакуана | ++ | – | – | ++ | – |
| Inula helenium | Девясил высокий | ++ | ± | – | ++ | ± |
| Tussilago farfara | Мать-и-мачеха | ++ | ++ | – | + | ++ |
| Marrubium vulgare | Шандра | ++ | ++ | – | + | ++ |
| Herbascum thapsus | Коровяк | ++ | ++ | – | + | ++ |
| Tylophora indica | Индийская ипекакуана | ++ | ± | – | + | ++ |
| Allium sativum | Чеснок | ++ | ± | – | + | – |
| * результат предполагается, но не доказан для большинства средств ++ наиболее частое использование + менее частое использование ± сомнительно – не используется | ||||||
Популярность традиционного или альтернативного лекарственного средства не гарантирует его эффективность. Некоторые средства (например, эхинацея), используются ''для повышения иммунитета'' у пациентов инфекциями верхних дыхательных путей. В настоящее время, популярные средства от кашля содержат различные растения типа солодки, мяты, тимьяна и бузины, эффективность которых в настоящее время не доказана и получение доказательств их ценности может быть трудным, пока не будут применяться более прогрессивные методы исследования (9). Большинство трав, которые рекомендуются в популярных книгах и статьях при болезнях легких, не имеют строгого научного обоснования их использования, и, вероятно, их действие ограничено неспецифическии отхаркивающим действием с ограниченной эффективностью. Однако, этномедицинским средствам, типа необычных растительных экстрактов, применяемых в Пуэрто-Рико (10), доверяют многие этнические группы в Соединенных Штатах.
Традиционная Китайская медицина
Традиционная Китайская медицина (TКM) является самой старой систематизированной практикой, оставаясь в значительной степени неизменной в течение более чем 2300 лет. Философская концепция, лежащая в основе TКM - целостная вера, что организм человека функционирует под действием макрокосмических сил, которые управляют вселенной. Нормальное функционирование организма требует энергии (chi) и баланса сил (yin и yang), которые управляют различными системами организма через каналы (меридианы), посредством которых различные компоненты влияют на друг друга определенным способом. Болезнь представляет собой расстройство гармонии этих сил и лечение основано на необходимости реорганизации образа жизни и использовании диеты с помощью специально подобранных средств, которые оказывают корректирующее действие.
Лекарственная терапия основана на многолетнем опыте использования сотен растительных и животных компонентов. В TКM они обычно применяются в сложных комбинациях, в зависимости от способов исправления результата предполагаемых неблагоприятных событий, причиняющих специфическую болезнь. Наиболее важный агент, связанный с астмой - ма-хуанг, природный источник эфедрина и другие адренергические средства (11). Используются патентованные смеси типа Ge Jie (Kweilin Native Medicine Manufactory, Kwangsi, China), который содержит ма-хуанг, другие травы и хвосты гекконов. Популярное средство - желчь крокодила. Эти смеси используются для приготовления настоя или супа с характерным вкусом и запахом. В TCM популярны средства от кашля типа Lo Han Kuo и смесей японской мушмулы и рябчика. Их можно считать эквивалентом Азиатского супа из цыпленка и средств от кашля.
В некоторых других Азиатских странах были разработаны собственные модификации TCM. Принципы традиционной индонезийской медицины Jamu основаны на рецептах, которые исторически были сформированы уличными продавцами трав. В Японии, эквивалентная форма традиционной медицины назывется Kanpo и использование альтернативных средств типа saibuko-to, sho-saiko-to, hochu-ekiki-to и hachimi-jiwo-gan описано в руководящих принципах Japanese Society for Allergology's для лечения астмы (5,12). Эти препараты часто содержат эфедрин (ма-хуанг), bupleurum, pinellia, scutellaria, женьшень, солодку, имбирь и магнолию (11). Некоторые из этих компонентов, имеют противовоспалительные свойства, способность ингибировать производные арахидоновой кислоты (13) и могут воздействовать на метаболизм кортикостероидов (14).
Наиболее часто применяемый компонент TКM на Западе - иглоукалывание (1,15). Стимуляция иглами в соответствующих точках, как полагают, изменяет поток энергии в концептуальных меридианах и позволяет управлять функцией селезенки, печени и сердца. Считается, что иглоукалывание оказывает позитивное влияние на респираторные болезни. Практикующий врач должен решить, какие меридианы и точки необходимо стимулировать когда требуется тонизирующий или седативный эффект. Более современная вариация традиционного иглоукалывания заключается в нагревании иглы с помощью медленного горения различных трав, прикрепленных к свободному концу иглы. Также используется акупрессура, электростимуляция и лазерное воздействие на необходимые точки. Точки возбуждения для астмы включают fei-yu, ting-ch'uan, t'an-chung, t'ien-tu и nei-kuan (7). Значение иглоукалывания обсуждалось (15,16) но вряд ли оно может причинить значительные побочные эффекты.
Аювердическая медицина
Известны несколько форм традиционной Индийской медицины - Аювердическая, Unani-Tibb и Siddha. Наиболее известная из них Аювердическая медицина, объединяет использование лекарственных трав, диету, общее регулирование жизни и использование йоги и медитации. Хотя эти методы близки к китайской медицинской системе, иглоукалывание в Индийских традиционных методах не используется.
Главная теоретическая концепция в Аювердической медицине заключается в том, что энергия жизни (prana) взаимодействует с тремя основными композиционными силами (tridosha) которые управляют функциями тела (5): pitta - теплота, vata - ветер и kapha - слизь. Медицина Unani-Tibb основана на классической греко-римской концепции, модифицированной Исламскими врачами и философами. Теория Unani-Tibb использует четыре взаимодействующих тканевых жидкости, эквиваленты крови, желтой желчи, черной желчи и мокроты. Поскольку мокрота является важным компонентом каждой из систем, часто одни и те же средства (включая пряности) используются и Аювердической медицине и в Unani-Tibb для лечения легочных болезней. Однако, несмотря на сложные теории, которые определяют взаимосвязь различных органов и целостное функционирование организма, большинство средств используется эмпирически, в том виде, в котором они традиционно использовались для лечения специфических состояний. Именно эмпирический опыт показал, что продукты горения d'hatura - источника атропина и антихолинергические средства могут использоваться для лечения бронхоспазма.
Средства, которые используются при астме, бронхите и кашле, включают корицу, имбирь, чеснок, перец, ладан, мирру, costus, миробалан, жёлудь, камфору, сахар-сырец, индийский крыжовник и многие другие растения, растущие в Индии (6,7). Одно из наиболее интересных растений - Adhatoda vasica, из которого получают традиционное средство - vasaka. Исследования на Западе позволили использовать экстракт этого растения, продаваемый под названием бромгексин, как противокашлевое и муколитическое средство (6,9). Растение Tylophora asthmatica известное как Индийская ипекакуана, используется при астме и также как рвотное и отхаркивающее средство. Хотя средства Аювердической медицины становятся все более популярными на Западе, имеется мало данных, чтобы предложить, что любое из этих традиционных средств имеет специфические терапевтические преимущества при болезнях легкого. С другой стороны, йога и медитация могут улучшить дыхание и позволять контролировать состояние беспокойства.
Возможно, дальнейшие исследования смогут подтвердить полезность использования традиционных средств типа forskolin (colforsin) получаемых из растения Coleus forskohlii, которые, по некоторым данным, непосредственно стимулирует производство аденозина монофосата (18) и производных ладана, которые ингибируют активность 5- липоксигеназы и эластазы (19).
Другие азиатские методы
В Японии были исследованы средства традиционной медицины Kanpo, используемые при болезнях легкого и была обнаружена их полезность при астме. Однако, действие многих средств может иметь по крайней мере столь же важный биопсихологический эффект. Именно таким образом, в Сингапуре, используют традиционные травяные формулы для астмы, которые дополняются глотанием живых новорожденных мышей и употреблением хвостов гекконов, жареного легкого летучей мыши или лягушек, живущих в кокосовом орехе (20).
Азиатские терапии также используют и более традиционные подходы, например постановку банок для стимулирования кожи, массажа определенных областей тела монетой, массажа стопы (shiatsu) и методы, походящие на гипноз. Очевидно, что многие из этих средств имеют эффект плацебо.
Гомеопатия
В Америке наблюдается постоянно увеличивающийся интерес к продаваемым без рецепта гомеопатическим продуктам. Эти средства стали удивительно популярными во всем мире (1,7,21). Эта форма терапии основана на концепции Сэмюэля Ханеманна, которая гласит, что ''подобное лечится подобным''. Принцип гомеопатии основан на полученных им результатах, что лекарства в малых дозах могут уменьшать признаки, которые они сами они причиняют, когда применяются в больших дозах. Ханеманн и его последователи сообщили, что сильное разбавление может увеличивать силу некоторых лекарств и делать их применение более эффективным. В нескольких исследованиях, использующих двойную, слепую, контролируемую оценку пациентов с астмой показали, что гомеопатическое лечение может быть эффективным (22,23). Французское исследование in vitro дегрануляции базофилов продемонстрировало эффективность гомеопатического средства при растворении в 10-60 раз, что означает, что в используемом растворе имелось ничтожное количество молекул активного лекарственного средства. Никакого удовлетворительного объяснения очевидной эффективности сильно разбавленных лекарственных средств при лабораторном тестировании и в контролируемых клинических экспериментах пока не предложено.
Популярный Французский гомеопатический препарат Oscillococcinum содержит сердце и печень утки. Этот препарат становится все более господствующей тенденцией для лечения простуд и гриппа, хотя никакие формальные научные исследования не использовались, чтобы доказать его эффективность. В других гомеопатических экстрактах при астме используются известные источники (листва дурмана, губка и мышьяк) и менее известных травы (бриония, сон-травя и туя). Возможно, что некоторые из упомянутых средств могут быть эффективными, потому что они содержат аллергены, которые обычно вызывают приступ астмы (часто в пределах нескольких минут) и некоторые сторонники гомеопатии приравнивают такое лечение к гипосенсибилизации.
Гомеопатическая практика требует, чтобы пациент был тщательно обследован практикующим врачом, использущим стандартные методы исследования и было проведено сопоставление с коллекцией признаков, которые должны согласоваться с теми, которые есть у пациента. Например, астма может сопровождаться кожным зудом, и лечение этого состояния отличается в случах, когда респираторные и пищеварительные проблемы у пациента сосуществуют. Важное различие гомеопатии от различных Азиатских систем, использующих макродозирование является то, что в них лекарственное средство является символом усилий целителя, чтобы активизировать естественную оздоровляющую способность организма и, таким образом, восстанавить гармонию между мозгом (который чувствует признаки) и органами (которые имеют дисфункцию, которая воспринимается как признак болезни). В таких традиционных оздоровительных системах, объективные измерения функции органа гораздо менее существенны, чем субъективное восприятие улучшения.
Другие традиционные средства
Гайанское народное средство NS1619 (26) и традиционное Нигерийское средство Gakani (27) довольно давно имеют репутацию эффективных средств при астме и других респираторных болезнях. Было описано много Аравийских трав, применяемых при астме, но их значение неизвестно, хотя келлин и белена вероятно все еще используются (21). Ладан и мирра широко распространены на Ближнем Востоке и в Индии и используются для лечения кашля и астмы (28). Недавно, появились сообщения, что растительный стерол b-ситостерин и его глюкозиды, имеют свойства стимулятора, когда применяются со стандартными лекарствами при лечени туберкулеза (29).
Альтернативное курение
В прошлом, врачи ошибочно рекомендовали курительный табак и травы для лечения респираторных болезней (21). Иногда встречаются оптимистические заявляения относительно марихуаны, чей дым обладает некоторым бронхолитическим эффектом при астме. Курение может вызывать бронхит, хотя неизвестно, приводит ли хроническое курение этой травы к хронической обструктивной болезни легких. Однако, у хронического курильщика с большой вероятностью разовьются альвеолярные воспалительные изменения и повреждение трахеобронхиальной слизистой, что предполагает предраковую патологию (30). Курильщик может быть более восприимчивым к респираторным инфекциям, а пациенты с пониженным иммунитетом могут приобретать аспергиллез от загрязненной марихуаны.
В Индонезии, популярная национальная сигарета kretek состоит из приблизительно 60 % табака и 40 % бутонов гвоздичного дерева. До 1980-х, гвоздичные сигареты были популярны в Соединенных Штатах, когда появились данные, что это может причинять геморрагический отек легких, пневмонию, бронхит и, возможно, острый респираторный дистресс синдром (ARDS) (31). Гвоздика содержит эвгенол, анестезирующее средство, которое традиционно использовалось при зубной боли. Имеются данные, что дым может уменьшать глоточный рефлекс, таким образом облегчая аспирацию (31). Некоторые сигареты, например bidis в Индии, могут быть более токсичными чем обычные сигареты, продаваемые в США (32). Добавление ментола в сигареты не является вредным, и ментолсодержащие травы используются при лечении умеренной астмы.
Опасности использования лекарственных трав
Использование ма-хуанг в качестве пищевой добавки привело к введению Управлением по санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами (FDA) ограничений на использование без рецепта эфедрина и эфедринсодержащих составов для нетрадиционных целей. Ма-хуанг и другие содержащие эфедрин продукты используются как анорексианты (средства для снижения аппетита), антидепрессанты и психические стимуляторы под разнообразными привлекательными названиями. Неблагоприятные эффекты этих средств при передозировке включают аритмии, миокардиальную ишемию, психозы, удар и смерть.
В настоящее время активно исследуется значение приправ, минеральных добавок и витаминов при лечении астмы и других болезней легкого. Выгодным является увеличение потребления антиоксидантов (33,34). Пряности типа чеснока, перца, хрена, горчицы, имбиря и куркумы могут иметь благоприятное действие для ослабления секреции слизи при астме, синусите и бронхите (6,7). Химические компоненты, которые вносят теплоту и жгучесть могут стимулировать рецепторы от верхнего пищеварительного тракта до вагального эфферента, которые управляют железами респираторного тракта, что приводит к секреции менее вязкой слизи. Напротив, имеются данные, что у рабочих, участвующих в переработке таких пряностей как чеснок, греческий пажитник, перец чили, красный перец, шафран, кориандр и мускатный орех, могут развиваться аллергические реакции, включая астму и кашель (35,36). Пыль при обработке сои, зерна, бобов, кофе и чая также может вызывать такие реакции (37). Иногда, астматики, употребляющие ''королевское желе'' (пыльца и нектар, собранные пчелами) для лечения респираторных и других болезней могут испытывать аллергическую реакцию, приводящую к бронхоспазму и анафилактическому шоку (39). Недавно был описан интересный случай необычного осложнения при применения средства, содержащего кремнезем. У пациента, который использовал это средство несколько раз в день в течение более чем 2 лет и вдыхал часть препарата, в легких развился силикоз (40).
Иногда средства, которые принимаются перорально (например, нитрофурантоин) для нереспираторных нарушений, могут иметь побочные эффекты на легкие. Аналогично, было описано несколько растений, имеющие токсический эффект на легкие. Травы, используемые в традиционной медицине Kanpo, например, sho-saiko-to, которая используется при лечении гепатита, может причинять острый пневмонит (41). Лист куста Sauropus androgynus, чей экстракт используется для уменьшения веса в Tайване (42), причиняет дозозависимый облитерирующий бронхиолит и персистирующий обструктивный дефект приблизительно у четверти потребителей этого средства. Хотя дистальная часть листьев содержит папаверин, вещество, которое причиняет воспаление, ведущее к бронхиолиту, остается неизвестным. К сожалению, это состояние, связанное с сегментарным ишемическим некрозом бронхов, приводит к необратимой хронической легочной недостаточности и, в некоторых случаях, к смерти (43). В некоторых странах, многие случаи идиопатического легочного фиброза, бронхиолита и облитерирующей пневмонии могут быть следствием бесконтрольного использования народных средств. Таким образом, даже использование почитаемой во многих странах мать-и-мачехи как средства от кашля в течение продолжительного времени может быть небезопасным, так как это средство содержит алкалоид пирролидин, который, как известно, причиняет хроническое повреждение печени.
Заключение
Недоказанная выгода всех альтернативных терапий должна быть сбалансирована с возможностью нанесения ущерба при бесконтрольном использования этих средств. Требуется большее количество исследований, чтобы определить значение и неблагоприятные эффекты всех альтернативных терапий. Но, если бы эта огромная работа была бы выполнена, так называемые альтернативы стали бы традиционными и потеряли бы свою привлекательность.
Литература