Thorax 2000;55:343-344
Пять случаев саркоидоза в одной семье: новая иммунологическая связь?
J Elford, P Fitcha, E Kaminski, C McGavin, I P Wells
Department of Respiratory Medicine, Derriford Hospital, Plymouth PL6 8DH, UK, Department of Radiology, Department of Immunology
Реферат
Мы сообщаем о семье, на пять членов которой воздействововал саркоидоз.
Введение
Пока в литературе описаны приблизительно 450 историй семейного саркоидоза (1). Настоящий случай интересен фактом, что четыре из пяти членов представленной семьи, являются кровными родственниками, а пятый член связан браком. Рис. 1 показывет генеалогическое дерево семьи.
Мы рассмотрели литературу по семейному саркоидозу и подтверждаем предыдущие данные о связи HLA B8 с двусторонней грудной лимфаденопатией и спонтанным разрешением болезни. Также мы предположили связь между HLA A2 и наличием легочных проявлений саркоидоза, как начальных проявлений болезни.
Случай 1
В 1991 г. у 52-летней женщины развилась боль в груди с правой стороны и фебрильная респираторная болезнь. Рентгенограмма, сделанная в мае 1991 г. показала диффузные двусторонние ретикулярные затенения и двустороннюю грудную лимфаденопатию. Исследования функции легких были нормальны, но тест Квейма был положительным. Она не получала никакого лечения и в декабре 1995 г. ее спирометрические данные оставались нормальными с неизменной рентгенограммой, кроме небольшого уменьшения объема верхних долей обоих легких.
Случай 2
В декабре 1993 г. у 26 летней женщины (дочь женщины случай 1) развилась левостороння боль в груди, прогрессирующая одышка и хрипы. Физикальная экспертиза была нормальной, но рентгенограмма показала двусторонние узловые затенения.
Компьютерная томография (КТ) подтвердила двусторонние диффузные повреждения, но также показала двустороннюю грудную лимфаденопатию. Трансбронхиальная биопсия была безрезультатной, но тест Квейма был положительным. Спирометрические тесты показали серьезный респираторный дефект (FEV1/FVC = 1.64/1.90 л, норма 3.48/4.27 л). После лечения преднизолоном FVC повысился до 2.4 л со значительным уменьшением узловых повреждений на рентгенограмме. Дозировка стероидов была уменьшена и позднее терапия прекращена из-за побочных эффектов, после чего рентгенограмма показала ухудшение легочных повреждений. В августе 1995 г. было начато лечение азатиоприном, после которого имелось постепенное улучшение симптомов и спирометрических параметров FEV1/FVC = 2.7/3.15 л. Недавняя рентгенограмма подтвердила некоторое разрешение легочных ненормальностей.
Случай 3
В декабре 1993 г. у 31 летней медсестры, бывшей замужем за мужчиной (случай 4), развилась узловатая эритема. Рентгенограмма показала двустороннюю грудную лимфаденопатию. Тест Квейма был положительным. Она не получала никакого лечения и к февралю 1996 г. рентгенограмма показала значительное уменьшение двусторонней грудной лимфаденопатии. Интересно, что между этим и другими случаями не имелось кровного родства.
Случай 4
В июне 1995 г. у 32-летнего брата пациента (случай 2) развились кашель и хрипы. Рентгенограмма легких показала двустороннюю грудную и правостороннюю паратрахеальную лимфаденопатию и линейные затенения. Тест Квейма был положительным. Он не получал никакого специфического лечения. В течение следующего года грудная лимфаденопатия уменьшилась но легочные затенения ухудшилось. В настоящее время он не получает никакого лечения.
Случай 5
В ноябре у 1996 г. старшего брата пациентов (случаи 2 и 4) развилась боль в груди и учащенное сердцебиение. Рентгенограмма показала двустороннюю грудную лимфаденопатию, которая была впоследствии подтверждена при КТ. Диагноз саркоидоз был сделан без гистологического подтверждения. Он не получал никакого лечения.
Результаты
У четырех членов семьи с саркоидозом, живущих на юго-западе Англии, было проведено генетическое типирование. Только один из этих четырех пациентв имел HLA B8 (случай 3) и был связан с семьей только браком. В этом случае саркоидоз проявился двусторонней грудной лимфаденопатией и узловатой эритемой, что является признанной связью с HLA B8 в литературе (2). Кроме того, болезнь в значительной степени разрешилась спонтанно, что также связывалось с HLA B8 (3).
Представляет интерес тот факт, что два наследственно несвязанных члена семьи (случаи 3 и 4) имеют идентичный гаплотип а именно, A11, B7, DR15. Какова важность этой находки не ясно, но вероятность случайного появления такого сочетания оценивается как один на несколько тысяч.
Были измерены индекс Т-клеток и секреция IL-2, IL-4 и IFN-gamma мононуклеарными клетками в периферической крови у трех наследственно связанных членов семьи, живущих в одной местности. Индекс T-клеток был уменьшен у всех трех пациентов, производство IL-2 было также было более низким по сравнению со здоровыми индивидууами. Эти данные совместимы с результатами, полученными Garlepp (4), который показал уменьшение производства IL-2 CD4+ и CD8+ клетками периферической крови.
Обсуждение
В случаях семейного саркоидоза, описанных до настоящего времени, болезнь более обычна у монозиготных чем у дизиготных близнецов, у однополых пар чем у разнополых; чаще наблюдается связь мать-ребенок чем отец-ребенок (5, 6). Мы сообщаем о пяти случаях семейного саркоидоза; две связи мать-сын и одна связь мать-дочь, три родных брата и связь жена-муж. У всех пациентов кроме одного, диагноз был подтвержден положительным результатом теста Квейма.
Первый случай саркоидоза был, вероятно, описан Беком в 1899 г. (7), семейный саркоидоз не был описан до 1923 г. (8). С тех пор, было описано почти 450 случаев семейного саркоидоза во всем мире (1). Распространенность семейного саркоидоза переменная; в Ирландии, где имеется, высокая распространенность саркоидоза, исследование 114 случаев показало, что 9.6 % пациентов имели по крайней мере одного родного брата/сестру с болезнью (9). О более высокой распространенности саркоидоза также сообщалось среди западных индейцев (10). Семейная болезнь встречается у 5.4 % родственников с острова Мартиника (11). Это резко контрастирует с распространенностью семейного саркоидоза в Европе, которая составляет приблизительно 1 % (12).
Многочисленные сообщения об связи HLA с семейным саркоидозом, предполагают генетические факторы в этиологии болезни. Из трех наследственно связанных членов семьи в нашем сообщении, HLA A2 был у всех. У четвертого родственника (случай 5) исследования не проводились. Во всех этих случаях болезнь, проявлялась двусторонней грудной лимфаденопатией. Нам не известны более ранние сообщения о связи HLA A2 и легочного саркоидоза. Мы предполагаем, что это новая связь. Ранее опубликованные данные также указывают, что HLA DR3 предполагает хороший прогноз (13) а HLA DR5 предполагает увеличенную восприимчивость к развитию болезни (14). Наши результаты не дают аргументов за или против любой из этих гипотез.