International Journal of Dermatology 45 (4) , 450–453
Диссеминированный споротрихоз, походящий на саркоидоз
Deborah J. Yang, MD, Ravi S. Krishnan, MD, David R. Guillen, MD, Lorenz M. Schmiege III, MD, PhD, Paula F. Leis, MD, and Sylvia Hsu, MD
From the Departments of Dermatology and Pathology, Baylor College of Medicine, Houston, Cockerell and Associates, Dallas, and South-east Harris County Dermatology Associates, Houston, Texas
Реферат
В феврале 2003 г. 40-летний белый мужчина поступил в отделение дерматологии Baylor College of Medicine, Houston, Texas, для оценки трех незаживающих язв. В медицинской истории пациента был гипотиреоз и легочный саркоидоз, который был диагностирован в июне 2000 г. В марте 2000 г. развились кашель и одышка. Тест Манту был отрицательным. Компьютерная томография показала внутригрудную и средостенную лимфаденопатия и двусторонние интерстициальные и альвеолярные инфильтраты. Хотя эти результаты были совместимы с саркоидозом, их было недостаточно, чтобы исключить другие этиологии, включая диссеминированный микоз. Культуральные исследования и окрашивание ткани, полученной при бронхоскопии не показали присутствия никаких организмов и гистопатологическая оценка экземпляров биопсии была недиагностической. На основании этих данных, был установлен диагноз саркоидоз и была начата терапия преднизоном. До поступления в нашу клинику, пациент прошел несколько курсов стероидной терапии.
В мае 2002 г. пациент обратился к дерматологу с незаживающей язвой размером 2.4*2.0 см на левом предплечье. Две биопсии были недиагностическими. Дерматолог считал, что это повреждение было наиболее совместимо с инфекцией Mycobacterium marinum, поэтому назначил пробное лечение миноциклином. Лечение продолжалось почти 3 месяца без улучшения язвы. Через несколько месяцев после прекращения лечения миноциклином, проводилась пробная терапия ципрофлоксацином в течение 2 месяцев, которая также была неудачной. Исследования ткани повреждения на бактериальные и грибковые культуры, проведенные между двумя курсами антибиотиков, показали нормальную флору кожи.
В январе 2003 г. пациент вновь обратился к дерматологу с двумя новыми язвами. Кроме незаживающей язвы на левом предплечье, которая развилась несколькими месяцами ранее, у него также развилась язвы на правой руке и спине размером 3 см. Пациент отказался от проведения биопсии. Учитывая предыдущий диагноз легочного саркоидоза, предполагалось, что эти повреждения могли быть язвенной формой кожного саркоидоза. Другим вероятным диагнозом была гангренозная пиодермия. Поэтому, было начато лечение преднизоном, который является эффективным для лечения саркоидоза и для гангренозной пиодермии. Однако, несмотря на лечение преднизоном с дозировкой 60 милиграмм в день в течение 1 месяца, язвы увеличились и пациент был направлен в нашу клинику.
Физикальная экспертиза показала угри на туловище и верхних оконечностях, вероятно связанные с леченим стероидами и три безболезненных язвы с эритематозными границами. На левой руке смежно с язвой располагался узелок, который пациент считал шрамом от ранее расположенной в этом месте язвы. Гистологическая экспертиза всех трех повреждений показала подобные результаты. Повреждения содержали диффузные, гнойные, гранулематозные, воспалительные инфильтраты с обширным центральным некрозом. Инфильтраты состояли из гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток типа ''инородное тело'', плазматические клетки, лимфоциты, нейтрофилы и фрагменты нейтрофилов. Никаких организмом при обычном окрашивании обнаружено не было. Однако, окрашивание по Шиффу в цитоплазме многоядерных гистиоцитарных гигантских клеток показало маленькие грибковые споры, морфологически совместимые с споротрихозом. Дополнительные исследования для поиска бактерий и кислотоупорных организмов были отрицательны. При культуральных иследованиях материалов биопсии всех трех повреждений, был обнаружен рост Sporothrix schenckii.
Опрос пациента не позволил обнаружить источник инфекции. Пациент не сообщил о травмах кожи и не участвовал в озеленении или других действиях, которые классически связаны со споротрихозом. Однако, при дальнейшем опросе выяснилось, что пациент участвовал в сборе ежевики.
После установления диагноза споротрихоз, было начато лечение итраконазолом, 200 милиграмм в день. Через 2 месяца язвы пациента почти полностью разрешились, легочные ненормальности также значительно улучшились.