J R Soc Med 1995;88:335-336
Саркоидоз с тендинитом ахиллова сухожилия
S W Crowder FRCS L H Jaffey MRCP
Accident and Emergency Department, Royal Uverpool University Hospital, Liverpool, UK
Реферат
Описан случай саркоидоза с тендинитом ахиллова сухожилия. Ранее о таких случаях не сообщалось.
История болезни
Ранее здоровый 31-летний пожарный обратился в Accident and Emergency Department (A&E) с жалобой на серьезную боль в правой пятке в течение одной недели. Боль постоянно усиливалась и привела к хромоте. Также он жаловался на дискомфорт в левой пятке. Он каждую неделю играл в футбол, но не сообщил о травме и не использовал новую спортивную обувь в это время. В остальном он был бессимптомным.
Осмотр показал диффузное опухание и значительную болезненность правого ахиллова сухожилия без признаков разрыва сухожилия и пальпируемых узелков. Тест Симмондса и подошвенный рефлекс были нормальными. Имелась небольшая болезненость в средней части левого ахиллова сухожилия без опухания. Был назначен ибупрофен 400 мг три раза в день, рекомендовано использовать лед на больное место и для снижения нагрузки на ногу пользоваться костылями.
Через неделю боль в правой пятке уменьшилась, но боль в левой пятке усилилась. Имелась постоянная болезненость обоих ахилловых сухожилий, растяжение сухожилий вызвало дискомфорт. Пациент сообщил о болях в руках и ногах в течение 3 дней, которые усиливались утром и уменьшались в течение дня. Затем в средней части правой голени развился узелок размером 2 см, который не был горячим или красным. Общий анализ крови, СОЭ и ревматоидный фактор были в пределах нормы. Была назначена физиотерапия.
Через неделю, после того как он перестал принимать ибупрофен, внезапно развились сильная боль в кистях рук, запястьях, локтях и умеренная боль в голеностопных суставах и коленях. Через 2 дня полсе этого он вновь начал принимать ибупрофен с значительным уменьшением боли. Более детальный опрос показал общее недомогание, анорексию и сухой кашель в течение предыдущих 6 недель. Боли в груди, одышки, воспаления горла, офтальмологических симптомов, проблем с желудочно-кишечным трактом не было.
Пациент был афебрильным. Аускультативные изменения в легких отсутствовали. Опухания суставов обнаружено не было, но наблюдалась болезненность первого метакарпофалангеального сустава обоих рук. Тендинит ахиллова сухожилия оставался неизменным. На правой голени развились два узелка размером 2 см. Рентгенорамма грудной клетки показала двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию. Через 2 дня развился двусторонний подошвенный фасцит, боль в обоих запястьях, было обнаружено увеличение цервикального лимфатического узла и увеличение печени.
Были проведены следующие исследования, результаты которых приведены ниже:
Обсуждение
В 1889 г. Эрнест Бенье описал болезнь кожи, которую он назвал озноблённой волчанкой. В течение нескольких следующих лет было сообщено о нескольких подобных случаях и описаны дополнительные клиническин особенности этой болезни. В 1899 г. Цезарь Бек исследовал образцы ткани подобных пациентов предложил термин ''саркоид''.
Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь неизвестного происхождения с вариабельными проявлениями, но о тендините ахиллова сухожилия ранее не сообщалось. О тендините ахиллова сухожилия также не упоминается в классической монографии Скаддинга и Митчелла (1). Поиск в литературе также не дал результатов.
У нашего пациента развисля синдром, состоящий из узловатой эритемы, полиартропатии, лихорадки и двусторонней внутригрудной лимфаденопатии. Иногда в таких случаях происходит увеит. Списки дифференциальных диагнозов для узловатой эритемы и двусторонней внутригрудной лимфаденопати являются длинными, но вышеупомянутый синдром позволяет предположить клинический диагноз саркоидоз. Положительный тест Квейма у нашего пациента подтвердил этот диагноз.
В Великобритании этот синдром происходит в 14-32 % случаев саркоидоза с отношением мужчины : женщины 1.5-3:1. Частота синдрома в популяции связана частотой носительства HLA- B8. Большинство пациентов имеет артралгию, у некоторых происходит активный артрит, главным образом голеностопных суставов, коленей, запястьев и мелких суставов рук. Острая форма артрита обычно не связана с синовиальной инфильтрацией (в отличие от хронического саркоидного артрита).
Симптоматическое поражение мышц происходит редко, но бессимптомная гранулематозная инфильтрация мышц происходит часто. При хроническом саркоидозе, когда происходит поражение костей, воспаление может распространяться через синовиальную жидкость в смежные суставы и сухожильные влагалища. Это состояние обычно связано с озноблённой волчанкой.
Этиология тендинита в нашем случае остается неясной, поскольку ахиллово сухожилие не имеет синовиального влагалища. Возможно, он был частью генерализованной энтезопатии, о других формах которой сообщалось при саркоидозе. Тендинит ахиллова сухожилия - одно из наиболее частых повреждений в спортивной медицине. Наш пациент имел тендинит ахиллова сухожилия и саркоидоз и кажется весьма вероятным, что они были причинно связаны.