Rheumatology 2000; 39: 683-685

Острый саркоидоз: трудный диагноз

L. S. Teh, G. M. Coombes, R. H. MacDonald, R. J. Prescott, D. M. Dietch and A. K. P. Jones
Rheumatology and Pathology, Hope Hospital, Salford Royal Hospitals NHS Trust, Stott Lane, Salford M6 8HD and Department of Pathology, Blackburn Royal Infirmary, Bolton Road, Blackburn BB2 3LR, UK

Мы сообщаем о случае, который иллюстрирует трудности при диагностировании гипертермии неизвестного происхождения [1]. Молодой белый мужчина имел лихорадку, высыпания на коже, полиартралгию и лимфаденопатию. Начальный диагноз острого токсоплазмоза оказался ошибочным, также, как и впоследствии пересмотренный диагноз болезни Стилла у взрослых. Правильный диагноз, как оказалось, был острый саркоидоз, причем диагноз был установлен через 6 месяцев после проявления симптомов, когда тест Квейма дал положительный результат через 4 месяца после внутрикожной инъекции.

30-летний белый полицейский поступил в отделение скорой помощи с 1-недельной историей воспаленного горла, приступов обильного пота, высыпаниями на коже и полиартралгией. Его жена и дочь были здоровы. Пациент не имел подобных случаев в медицинской истории и не был за границей в ближайшее время. При экспертизе пациент имел температуру 39.4° С и бледные пятнисто-папулярные эритематозные высыпания на руках и бедрах. Имелся умеренный синовит проксимальных межфаланговых/метакарпофалангеальных суставов обеих рук, правого колена, обеих голеностопных суставов и третьего проксимального межфалангового сустава левой ноги. Единственной ненормальностью при начальном исследовании был увеличенный индекс белых клеток крови 13.1*10⁹/l (гранулоциты 80.5 %, лимфоциты 11.9 %, моноциты 7.6 % и эозинофилы < 1 %) и реакция оседания эритроцитов 50 mm/h. Рентгенограмма легких и рук, иммуноглобулины, криоглобулины и уровни комплемента были нормальны. Пациент ответил на напроксен и, как предполагалось, имел вирусную болезнь.

Через 10 дней он был повторно госпитапизирован с летаргией (психическая и физическая вялость, болезненный сон), обильным ночным потом, асимметричным синовитом и высыпаниями на коже. У пациента наблюдалась гипертермия, 39° С и выше. При пальпации были обнаружены увеличенные цервикальные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. Индекс белых клеток крови и реакция оседания эритроцитов были увеличены. Абдоминальное УЗИ было нормальным. Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости показала подмышечную и умеренную претрахеальную лимфаденопатию. Титр IgG антител к токсоплазме был увеличен - 1/16 000, с низким титром IgM. Поиск других инфекций и аутоантител был отрицателен. Отношение CD4+/CD8+ было нормальным, тест на ВИЧ был отрицателен. Уровни АПФ были нормальны. Боль в суставах уменьшиласть при использовании диклофенака, но лихорадка, высыпания на коже и лимфаденопатия сохранились. Реакция оседания эритроцитов осталась увеличенной, гемоглобин уменьшился и у пациента развилась гипоальбуминемия. Значение увеличеного титра антител к токсоплазме было неясным и был проведен ПЦР тест на токсоплазмоз. Хотя тест был отрицательным, из-за ухудшения клинического состояния пациента, была начата терапия против токсоплазмоза (пириметамин и сульфадиазин). Терапия была остановлена через 5 дней из-за серьезной тошноты, при этом гипертермия не уменьшилась.

Дальнейшие исследования, включая биопсию костного мозга, биопсию лимфатического узла и биопсию печени, не дали никаких результатов. Был предположен диагноз болезни Стилла у взрослых и было начато лечение аспирином. Гипертермия уменьшилась, но увеличенная реакция оседания эритроцитов, анемия и гипоальбуминемия сохранились. Был выполнен тест Квейма. Через шесть недель после внутрикожной инъекции реактива Квейма была проведена биопсия. Гистологическое исследование дало отрицательный результат для саркоидоза. Симптомы сохранялись, даже когда доза аспирина была увеличена до 1200 милиграмм четыре раза в день. Впоследствии аспирин был заменен на индометацин.

Через четыре месяца после проведения теста Квейма, на участке введения реактива Квейма развился узелок и повторная биопсия показала неказеозный гранулематозный инфильтрат, совместимый с саркоидозом. При терапии преднизолоном 30 милиграмм в день, в пределах одного месяца реакция оседания эритроцитов, гемоглобин и альбумин нормализовались впервые за 8 месяцев. Восстановился преморбидный вес. Дозировка преднизолона была медленно уменьшена и терпия была прекращена через 12 месяцев. В течение последующих 24 месяцев рецидив не наблюдался.

Этот случай иллюстрирует трудность диагностирования гипертермии неизвестного происхождения. Острый саркоидный артрит - известная особенность саркоидоза, но менее 10 % пациентов имеют только внелегочные проявления [2]. Артрит обычно происходит вместе с двусторонней грудной лимфаденопатией и узловатой эритемой [3]. Нормальная рентгенограмма и неспецифические высыпания на коже вели к трудностям в диагностировании состояния этого пациента. Хотя уровни АПФ у пациентов с саркоидозом могут быть нормальны [4], это может вводить в заблуждение. Еще более удивительно, что реакция на реактив Квейма развилась через 4 месяца. Гранулема Квейма обычно развивается у 75 % пациентов с саркоидозом через 2-6 недель [5]. При внелегочном саркоидозе, как у нашего пациента, частота положительного ответа на реактив Квейма изменяется от 26 до 50 % и наблюдается уменьшение частоты положительного ответа при хронической болезни, независимо от активности болезни (62 % при продолжительности болезни менее 2 лет и 38 % при продолжительности болезни более 2 лет) [6].

Также, имелся ряд подобий между этим случаем и приобретенным токсоплазмозом [7]: высыпания на коже, лихорадка, потеря веся, артралгия и цервикальная лимфаденопатия. Присутствие очень высокого титра антител к токсоплазме, и факт, что в доме пациента жила кошка, позволило предположить начальный диагноз токсоплазмоз. Однако, не имелось никакого ответа на пириметамин и сульфадиазин, IgM антитела антитела к токсоплазме остались низкими, ПЦР и биопсия лимфатического узла не смогли подтвердить диагноз.

Наш пациент также выполнил критерии для болезни Стилла у взрослых [8], проводилось лечение аспирином и затем индометацином. Однако, 20-25 % пациентов с болезнью Стилла у взрослых не отвечает на нестероидные противовоспалительные средства [8-10]. Стероиды - главная форма лечения для таких резистентных пациентов. Возможно, нашему пациенту стероиды должны быть назначены раньше, но, в этом случае, мы могли пропустить более серьезный диагноз, например лимфому. Это сделало бы невалидным тест Квейма [6] и истинный диагноз никогда не был бы установлен.

Саркоидоз может походить на приобретенный токсоплазмоз и болезнь Стилла у взрослых. Саркоидоз должен рассматриватьтся как дифференциальный диагноз у пациента с гипертермией неизвестного происхождения, полиартралгией, высыпаниями на коже и лимфаденопатией. Ответ на реактив Квейма может происходить значительно позже 6 недель и раннее лечение стероидами может маскировать истинный диагноз.