NEJM Volume 344:1079-1082, 2001

Случай острого саркоидоза

C. Christopher Smith, M.D., Jess Mandel, M.D., and Booker Bush, M.D.
From the Beth Israel Deaconess Medical Center, 1 Autumn St., Boston

Клинический разбор

63-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на усталость, слабость, анорексию и потерю веса на 14.5 кг в течение предыдущих 4 месяцев. Она сообщила о частых запорах без мелены и крови в стуле. Она имела перемежающуюся тошноту, но без рвоты, дисфагии и вздутия живота после еды. Пациент не сообщил о лихорадке, ознобе, боли в груди, одышке, кашле, боли в животе, дизурии, гематурии, треморе, неперностимости высокой температуры или о контакте с больными ВИЧ. Она имела гипертонию и сахарный диабет 2 типа. 17 лет назад туберкулиновая кожная проба была положительной, но профилактическая терапия туберкулеза не проводилась. Пациент эмигрировал из Тринидада 30 лет назад и был помощником медсестры. Текущая терапия включала аспирин, фуросемид, лозартан и изофан (инсулин короткого действия).

Пациент имел кровяное давление 170/99 мм, пульс 70 и температуру 37 °C. Склера не была желтушной. периферической лимфаденопатии не имелось. Ректальная экспертиза не показала патологии, исследование стула на скрытую кровь было отрицательным. Пациент имел небольшое правостороннее уменьшение тонуса мышц лица и не мог полностью поднять правую бровь. Результаты неврологической экспертизы и внешний вид двух шрамов на лице не изменились по отношению к результатам прошлых исследований. Остальные экспертизы были нормальны.

Терапевт: имеется длинный список потенциальных причин потери веса. Очень часто, специфический диагноз не может быть установлен. Самым большим опасением является рак. Другой возможный диагноз - хроническая инфекция. Пациент имел историю положительной туберкулиновой кожной пробы, но не имеет лихорадки или кашля, что делает туберкулез менее вероятным диагнозом. Начальные проявления ВИЧ могут включать потерю веса, но пациент не сообщил ни о каких факторах риска ВИЧ.

Эндокринные причины потери веса включают гипертиреоз, снижение функции надпочечников и диабет. Гипертиреоз у пожилиых может иметь необычные проявления и должен быть проверен уровень тиреотропного гормона. Однако, такую большую потерю веса за 4 месяца объяснить наличием диабета сложно.

Психиатрическая болезнь также может лежать в основе потери веса. Пациент должен быть проверен на наличие симптомов клинической депрессии. У более молодых пациентов с необъясненной потерей веса, должны быть рассмотрены нарушения питания. Алкоголизм и наркотики также могут приводить к потере веса.

Пациент имеет нечеткие гастроинтестинальные симптомы. Кроме рака, другие гастроинтестинальные причины потери веса включают малабсорбцию и, иногда, хронический дивертикулит или язвенную болезнь. Однако, медицинская история пациента не суггестивна для этих состояний.

Необходимо выполнить физикальную экспертизу. Я бы также назначил скрининг для поиска рака, если у пациента такие исследования ранее не выполнялись, рентгенограмму легких, полный анализ крови, исследования функции печени, измерение электролитов и уровней тиреотропного гормона.

Результаты: в течение предыдущих 6 месяцев были выполнены три теста на скрытую фекальную кровь и все были отрицательны. Результаты маммографии, рентгенограммы легких, органов малого таза и мазка Каши также были нормальны. Гематокрит был 41.3 % (средний гематокрит 85 µm³), индекс лейкоцитов 6700 в кубическом миллиметре. Уровень аланиновой аминотрансферазы был 70 U на литр, уровень аспартат аминотрансферазы 64 U на литр, уровень щелочной фосфатазы 544 U на литр и уровень гамма-глютамилтрансферазы 133 U на литр. Серологические уровни билирубина, альбумина, тиреотропного гормона, натрия, калия, кальция, креатинина и азота мочевины были нормальны. Серологический уровень холестерина был 303 милиграмм на децилитр. Анализ мочи показал уровень белка более 300 милиграмм в децилитре и уровень глюкозы 500 милиграмм в децилитре.

Гепатолог: пациент имеет заметно увеличенный уровень щелочной фосфатазы с умеренным увеличением уровня аминотрансферазы, что совместимо с присутствием внутрипеченочного или внепеченочного холестаза. Внепеченочный холестаз может происходить из-за стриктуры желчного протока или рака поджелудочной железы или желчного протока. Причины внутрипеченочного холестаза включают первичный билиарный цирроз и гранулемы, вследствие туберкулеза или саркоидоза. Если имеется неполная обструкция желчного протока, уровень билирубина не будет увеличен; таким образом, нормальный уровень билирубина не позволяет различить отличить внутрипеченочный или внепеченочный холестаз. Кроме того, степень увеличения уровня щелочной фосфатазы не позволяет дифференцировать внутрипеченочный или внепеченочный холестаз. Увеличенный уровень холестерина также совместим с присутствием холестаза.

Результаты: ультраэхография и компьютерная томография брюшной полости не показали никаких ненормальностей. Рентгенограмма легких не показала инфильтраты или лимфаденопатию. Серологические тесты были отрицательные для гепатита B и C, но положительны для гепатита А. Тест на антимитохондриальные антитела был отрицательным; электрофорез сыворотки и мочи, выполненный, чтобы исключить аутоиммуннный гепатит, не показали ненормальностей.

Гепатолог: возможно надо выполнить биопсию печени для поиска печеночных гранулем.

Результаты: была проведена консультация у гастроэнтеролога. Колоноскопия не показала признаков опухоли или других клинически существенных ненормальностей. Эзофагогастродуоденоскопия показала две смежные массы в антральном отделе желудка, размером 1 и 2 см. Анализ показал умеренный активный гастрит и присутствие Helicobacter pylori.

Гепатолог: я обеспокоен наличием повреждений в желудке. Отсутствие свидетельств не является свидетельством отсутствия. Если гастроэнтеролог не исключает, что эти массы могут быть связаны с опухолью, показана их дальнейшая оценка, даже если начальный патологический анализ показывает только присутствие H. pylori и гастрит. Этот пациент может иметь рак желудка, лимфому желудка или В-клеточную лимфому, растущую из лимфоидной ткани слизистой желудка (MALT-лимфому), все из которых связаны с инфекцией H. pylori. Я рекомендую проведение биопсии печени, так как такие болезни как саркоидоз, туберкулез и сифилис, могут иметь проявления в виде антральной массы.

Результаты: через неделю была начата терапия инфекции H. pylori. Пациент сообщил об усилении слабости мышц левой стороны лица и слюнотечении. Экспертиза показала значительную асимметрию лица, пациент не мог поднять левую бровь или закрыть левый глаз. Был диагностирован левосторонний паралич Белла. Рассматривалось применение глюкокортикоидов, но вследствие наличия у пациента диабета, лечение не проводилось. Через неделю развилась диплопия и покраснение левого глаза. Левосторонняя слабость лица все еще присутствовала. Движение левого глаза не причиняло боль, не имелось лихорадки, озноба или головной боли. Зрачки обоих глах имели одинаковый размер и нормально реагировали на свет. Было обнаружено повреждение конъюнктивы левого глаза.

Невропатолог: слюнотечение и неспособность поднять левую бровь указывают на повреждение седьмого лицевого нерва. Паралич Белла наиболее часто идиопатический. Однако, я бы хотел убедиться, что не имеется левосторонней инфильтрации или компрессии лицевого нерва. Я не склонен назначать глюкокортикоиды или ацикловир, потому что сомневаюсь, что это случай идиопатического паралича Белла. Хотя эта проблема может представлять случай мононеврита или диабета, карциноматозный менингит или инфильтативный процесс, который поражает черепные нервы, также должны быть рассмотрены. Должны быть выполнены магнитно-резонансная томография (МРТ) с гадолинием и люмбарная пункция.

Офтальмолог: повреждения при конъюнктивите и ирите обычно диффузные и наблюдаются в обоих глазах. Краснота в только одном глазе указывает на возможность фокальной воспалительной болезни, например склерита или эписклерита. Повреждение конъюнктивы левого глаза могло бы быть эпибульбарной массой, которая является является следствием интраорбитального процесса. Я рекомендую проведение полной офтальмологической экспертизы и МРТ орбиты.

Результаты: пациента обследовал невропатолог. Множественный диабетический мононеврит рассматривался как наиболее вероятный диагноз. Проведение МРТ было отложено.

Через 3 недели, пациент сообщил о улучшении аппетита и увеличении веса на 1 кг. Несмотря на это улучшение, пациент продолжал иметь генерализованную слабость и нуждался в помощи при проведении большинства действий. Левосторонняя слабость лица и конъюнктивальное повреждение улучшились, но пациент все еще не мог поднять левую бровь или закрыть левый глаз. На левом глазу развилась опухоль, которая, верорятно, была совместимыма с развитием обструкции слезного протока. Были обнаружены два твердых, безболезненных, увеличенных подчелюстных лимфатических узла, размером 1.5 см.

МРТ показала повреждение мягкой ткани левой глазницы размером 1.8 x 2.2 см, проникающее в верхнюю прямую мышцу глазного яблока. Также имелся проптоз глазного яблока. Кавернозная пазуха и лептоменинкс были нормальны.

Офтальмолог: проптоз левого глазного яблока указывает, что имеется существенное смещение глазного яблока вниз массой. Эта масса типична для лимфоидных опухолей глазницы или гранулематозных болезней, например саркоидоза.

Результаты: была выполнена биопсия подчелюстного лимфатического узла. Цитологический анализ показал многочисленные гранулемы. Окрашивание и культуральные исследования для кислотоупорных организмов были отрицательны.

Пульмонолог: симптомы пациента совместимы, но не типичны для саркоидоза. Саркоидоз как правило развивается в третьем десятилении жизни, хотя сообщалось о втором пике заболеваемости у женщин в возрасте 50 лет. Приблизительно половина пациентов имеет бессимптомную двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию. Симптоматические пациенты наиболее обычно сообщают о кашле, одышке, усталости, лихорадке или потере веса. Наш пациент не имел очевидной болезни легкого, хотя легкие поражаются у более 90 % пациентов. При саркоидозе сообщалось о поражении печени, внелегочной лимфаденопатии и гранулематозных массах орбиты. Однако, саркоидоз редко рассматривается в качестве дифференциального диагноза любого из этих событий по отдельности. Тем не менее, этот диагноз должен рассматриваться у пациентов с мультиорганным поражением. Даже, когда паттерн вовлечения органов не классический, как в этом случае, саркоидоз возможен, так как атипичные проявления саркоидоза не являются необыкновенными.

Результаты: из-за атипичных, мультиорганных проявлений и биохимических ненормальностей функции печени, была выполнена пункционная биопсия печени. Биопсия показала ненекротические гранулемы с многоядерными гигантскими клетками. Окрашиваение для кислотоупорных организмов и грибов было отрицательным. Инородного материала при микроскопии в поляризованном свете обнаружено не было. Уровень АПФ был 113 U на литр (норма от 8 до 52). Эти результаты были наиболее совместимыми с диагнозом саркоидоз.

Пульмонолог: постановка диагноза саркоидоз проблематична, поскольку за исключением редко используемого теста Квейма, не имеется золотого стандарта диагностирования саркоидоза. Присутствие неказеозных гранулем совместимо, но не специфично для саркоидоза. Инфекции (микобактерии, грибы, токсоплазмоз), реакции на лекарственные средства, первичный билиарный цирроз, болезни Крона, болезни Ходжкина и неходжкинская лимфома - некоторые другие потенциальные причины формирования неказеозных гранулем в печени. Постановка диагноза саркоидоз требует совместимой клинической и рентгенографической картины, обнаружения неказеозных гранулем в вовлеченной ткани и исключения других причин формирования гранулем. В случае, подобным нашему, саркоидоз является наиболее вероятным диагнозом, но я буду продолжать наблюдать пациента для обнаружения любых свидетельств другой причины гранулематозной болезни.

Ценность измерения уровня АПФ для диагностирования саркоидоза является сомнительной. Низкая чувствительность и специфичность не позволяют его использовать как диагностический тест. Некоторые считают, что обнаружение увеличенного в несколько раз выше верхней границы нормы уровня АПФ является полезным, однако, даже у пациентов с классическими проявлениями саркоидоза уровень АПФ не всегда увеличен. Этот тест наиболее полезен как маркер активности болезни у пациентов с установленным диагнозом саркоидоз.

Результаты: глюкокортикоидная терапия рекомендовалась из-за наличия поражения глаз и нервной системы. Однако, пациент сообщил о субъективном улучшении симптомов и отказался от лечения. В течение следующих нескольких недель, аппетит улучшился, зрение вренулось к норме, паралич лицевого нерва разрешился, уровень щелочной фосфатазы уменьшился до 198 U на литр. Повторные культуральные исследования на туберкулез также были отрицательны.

Комментарий

Большинство пациентов с саркоидозом имеет спонтанную ремиссию. Стандартный критерий для начала терапии - развитие прогрессирующей легочной болезни; противовоспалительная терапия саркоидоза в этом случае проводится с целью ограничить развитие необратимого фиброза. Другие признаки для начала лечения включают гиперкальциемию и поражение сердца, глаз и нервной системы. Саркоидоз печени редко требует лечения. Так как состояние нашего пациента улучшалось без лечения, было разумным не проводить терапию и ограничиться наблюдением. Пациенты с бессимптомной внутригрудной лимфаденопатией и острым началом классических симптом саркоидоза, имеют высокую частоту спонтанной ремисиии. Пациенты с саркоидозом должны наблюдаться для своевременного обнаружения новых симптомов или прогресса существующей болезни.