Journal of the American Academy of Dermatology Volume 41 Number 2 August 1999

Саркоидоз у пациента со ВИЧ: синдром иммунного восстановления

Paradi Mirmirani MD, Toby A. Maurer MD, Brian Herndier PhD, MD, Michael McGrath MD, PhD, Mark D. Weinsteinb, Timothy G. Berger, MD
From the Departments of Dermatology, Pathology and Medicine University of California, San Francisco.

О саркоидозе в присутствии ВИЧ инфекции сообщалось редко. Уменьшение числа лимфоцитов T-хелпер может противодействовать формированию гранулем. Мы представляем пациента, у которого развился активный саркоидоз после начала интенсивной антиретровирусной терапии (HAART), которая увеличила индекс CD4+ клеток и уменьшила вирусную массу. Ранее сообщалось об усилении ответа на микобактерии и вирусы при восстановлением функции T-клеток после HAART у ВИЧ-инфицированных пациентов. Мы предполагаем, что активный саркоидоз, замеченный у нашего пациента был проявлением недавно описанной ''болезни иммунного восстановления'' (J Acad Dermatol 1999;41:285-6).

Саркоидоз и ВИЧ инфекция - относительно обычные болезни, которые вместе встречаются нечасто [1] [8]. Предполагается, что при уменьшении числа клеток T-хелпер при ВИЧ, тканевые макрофаги не активизируются, что необходимо для формирования саркоидных гранулем [3] [4]. В предыдущих сообщениях, диагноз саркоидоз обычно был установлен до постановки диагноза ВИЧ и многие пациенты с низкими индексами CD4 имели разрешение саркоидоза [1] [8]. Мы представляем пациента, который имел ВИЧ по крайней мере 4 года и у которого развился активный саркоидоз вскоре после начала HAART, которая эффективно подавила вирусную инфекцию и увеличила индекс клеток T-хелпер. Имеются сообщения об усилении ответа на микобактерии, вирусы гепатита, герпеса и цитомегаловирус, которые наблюдались у ВИЧ-инфицированных пациентов после HAART [9]. Считается, что эта ''болезнь иммунного восстановления'' происходит из-за быстрого увеличения количества T-клеток с восстановлением патоген-специфического иммунитета [9]. Мы считаем, что активный саркоидоз - другое проявление ''болезни иммунного восстановления'' у ВИЧ-инфицированных пациентов.

История болезни

У 53-летнего белого мужчины, гомосексуалиста, ВИЧ был диагностирован в ноябре 1993 г. с индексом CD4 200 mm³. К февралю 1997, после терапии азидотимидином, 3TC и ритонавиром, вирусная масса была < 500 copies/mL и индекс CD4 повысился до 503 mm³.

В июне 1997 г. пациент сообщил о покраснении и опухолях на обеих ногах и о лихорадке. Биопсия показала септальный панникулит совместимый с узловатой эритемой. Компьютерая томография (КТ) показала двустороннюю грудную и перитрахеальную лимфаденопатию. Предыдущие КТ в ноябре 1993 г., июле 1995 г. и декабре 1995 г. были нормальны. Уровень ангиотензинпревращающего фермента был 75 (норма 9-67). Через месяц КТ показала существенное уменьшение лимфаденопатии.

Через месяц, пациент обнаружил подкожные узелки на правом предплечье. Биопсии показала скопления эпителиоидных гистиоцитов, окруженных лимфоцитами в пределах дермы.

Поиск кислотостойких организмов и грибов не дал результатов и при микроскопии в поляризованном свете не были обнаружены инородные частицы. Эти результаты были совместимы с диагнозом саркоидоз. Индекс CD4 клеток и вирусная масса были 402 mm³ и < 500copies/mL, соответственно. Узелки разрешились без лечения менее чем за один месяц. Анализ крови показал небольшое увеличение моноцитов - 11 % (норма 0 %-7 %). Иммнуногистохимическая оценка узелков на руке показала скопления CD68+ клеток, которые были ВИЧ p24 отрицательны.

Обсуждение

У ВИЧ-инфицированного пациента развился острый саркоидоз с синдромом Лёфгрена [10] и подкожными узелками после начала HAART. Диагноз ВИЧ был подтвержден по крайней мере в течение 4 лет и пациент имел нормальные результаты КТ перед развитием активного саркоидоза. Признаки саркоидоза с узловатой эритемой и лимфаденопатией корней легких необычны по различным причинам. Общепринято, что 75 % случаев саркоидоза происходит у пациентов моложе 40 лет и синдром Лёфгрена имеет тенденцию чаще происходить у молодых женщин [10]. В Соединенных Штатах заболеваемость саркоидозом в 14 раз выше у чернокожих, чем у белых [10].

Все известные случаи саркоидоза, связанного с ВИЧ, были были идентифицированы до проведения HAART [1] [8]. Индексы CD4 при постановке диагноза ВИЧ существенно различались у разных пациентов [1] [8]. Вообще, пациенты с ослабленным иммунитетом имели меньшую заболеваемость саркоидозом. У одного пациента с продолжительным саркоидозом и индексом CD4 4 mm³, гранулемы при аутопсии обнаружены не были [8]. У нашего пациента, причиной формирования гранулем вероятно были T-клетки, о чем говорит присутствие лимфоцитов в биопсийном материале и, возможно, восстановление клеточного иммунитета после HAART. Изучение этого случая саркоидоза говорит о том, что активация T-клеток и последующее формирование гранулем было вызвано синдромом иммунного восстановления. Уменьшение вирусной масссы также может иметь значение в каскаде событий, ведущих к саркоидозу.

Хотя это редкий случай, клиницисты должны помнить о развитии проявлений саркоидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов, чья иммунная система восстанавливается при эффективной антиретровирусной терапии.