Поражение дыхательных путей при саркоидозе

Поражение дыхательных путей при саркоидозе

Vlassis S. Polychronopoulos and Udaya B. S. Prakash
From the Third Pulmonary Department, Sismanoglion General Hospital, Athens, Greece; and Pulmonary and Critical Care Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN.

Саркоидоз воздействует на органы дыхания в > 90 % случаев, наиболее часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы и легочная паренхима. Менее часто поражаются дыхательные пути, при этом болезнь проявляется как эритема, отек, зернистость и паттерн ''булыжная мостовая'' слизистой, бляшки, узелки, бронхиальный стеноз, деформация дыхательных путей, тракционные бронхоэктазы и бронхиолит. Поражение дыхательных путей может вести к ограничению потока воздуха. Поражение слизистой полости рта, носа и глотки может вызывать хрипоту, дисфагию, ларингеальный паралич и обструкцию верхних дыхательных путей. Исследование легочной функции, различые методы визуализации и бронхоскопия играют важную роль при постановке диагноза и лечении поражения дыхательных путей у пациентов с саркоидозом.

Саркоидоз - мультисистемная гранулематозная болезнь неизвестной причины, которая характеризуется формированием неказеозных эпителиоидноклеточных гранулем. Саркоидоз чаще всего поражает легкие и лимфатическую систему. У многих пациентов болезнь бессимптомна. В целом, прогноз у симптоматических и бессимптомных пациентов хороший, даже без проведения терапии. Саркоидоз поражает органы дыхания в 90 % случаев, обычно внутригрудные и средостенные лимфатические узлы и, менее часто, ткань легкого. Поражение дыхательных путей, которое оценивается с помощью исследования легочной функции, различных методов визуализации, бронхоскопии и биопсии слизистой дыхательных путей, наблюдается почти у 2/3 пациентов с саркоидозом (5,7-14).

Традиционно, классификация саркоидоза основана на особенностях рентгенограммы грудной клетки. Однако, использование КТ показало, что эта классифиция недостаточно точно отражает реальную картину. Рентгенограмма грудной клетки и КТ обычно демонстрируют поражение легочной паренхимы в форме интерстициальных инфильтратов, микроузловых изменений, образования полостей, фиброзных изменений и других диффузных паттернов примерно у 40 % пациентов с саркоидозом (8,9,15). Легочные паренхиматозные изменения чаще наблюдаются в верхних двух третях обоих легких и иногда бывают асимметричными.

Хотя саркоидоз, поражающий внутригрудные лимфатические узлы и легочную паренхиму знаком большинству клиницистов, поражение дыхательных путей часто не диагностируется (13,16-18). Клиницисты должны знать особенности поражения дыхательных путей у пациентов с саркоидозом, потому что это может быть диагностической и терапевтической проблемой из-за необъяснимого кашля или хрипов и отсутствия полного разрешения симптом после симптоматического лечения. Частота поражения дыхательных путей выше при прогрессе паренхиматозной болезни (19). В этом обзоре мы описываем различные типы поражения дыхательных путей при саркоидозе.

Механизмы, ответственные за поражение дыхательных путей разнообразны (11-13,16,21-25). При саркоидозе могут поражаться дыхательные пути от носоглотки до терминальных бронхиол (таблица 1). Анатомические изменения, вызванные саркоидозом, быть связаны и не связаны с нарушеним легочной функции и другими ненормальностями. Действительно, легочная функция может быть нормальной даже когда радиологические исследования показали наличие серьезных анатомических изменений. Анатомические изменения могут включать внешнюю компрессию дыхательных путей увеличенными лимфатическими узлами, различные типы поражения слизистой (описано ниже), сужение просвета и деформацию дыхательных путей, вызванные паренхиматозными изменениями.

Таблица 1. Поражение дыхательных путей при саркоидозе.

Тип поражения	Комментарий
Эритема слизистой и отек	Неспецифично *
Зернистость слизистой	Неспецифично *
Паттерн ''булыжная мостовая'' слизистой	Более обычно для долевых и сегментальных бронхов
Желто-восковые бляшки слизистой	Также наблюдаются при других состояниях
Бронхиальный стеноз	Долевые и сегментальные бронхи поражаются более часто, чем трахея и главные бронхи; биопсия слизистой может показать (не всегда) наличие гранулем.
Деформация дыхательных путей	Более часто происходит в поздней стадии паренхиматозной болезни
Бронхоэктазы	Тракционные бронхоэктазы связаны с серьезной паренхиматозной болезнью. Обычно бессимптомны.
Бронхиолит	Необычно. Диагноз можно подтвердить при КТ *
Внешняя компрессия	Необычно. Может происходить при серьезной внутригрудной лимфаденопатии.
Повышенная реактивность дыхательных путей	Происходит у 20 % пациентов с саркоидом. При эндобронхиальной болезни риск увеличивается.
Ограничение воздушного потока (FEV1 / FVC < 80)	Происходит у 60 % пациентов с саркоидом. Наблюдается в любой стадии.
Кровохарканье	При поражении дыхательных путей происходит крайне редко.
Обструктивная асфиксия во сне	Происходит при ларингеальной болезни; более обычна у пациентов с озноблённой волчанкой
Структуры преддверия полости гортани	Хрипота, дисфагия, ларингеальный паралич и обструкция дыхательных путей.

* для обнаружения неказеозных гранулем необходима биопсия.

Начальными ненормальностями при воспалении дыхательных путей является отек, эритема и формирование гранулем слизистой. Если болезнь дыхательных путей прогрессирует, слизистая может становиться рыхлой (friability), может наблюдаться зернистость, узловой паттерн и паттерн ''булыжная мостовая''. Саркоидные узелки в бронхах могут вызывать ателектаз, вторичный к обструкции дыхательных путей, сужение просвета и деформацию бронхов. В фиброзной стадии наблюдается истончение, бледность и рубцевание слизистой, что может вести к сужению просвета и стенозу. В терминальной стадии саркоидоза, паренхиматозный фиброз ведет к вторичным тракционным бронхоэктазам, деформации и ангуляции дыхательных путей. Существенное сужение дыхательных путей, вызванное внешней компрессией увеличенными лимфатическими узлами происходит редко. Саркоидоз верхних дыхательных путей может вызывать обструктивную асфиксию во сне.

Носовой ход, ротоглотка, структуры преддверия полости гортани и гортань поражаются приблизительно у 6 % пациентов с саркоидозом (5,26-31). Саркоидоз может поражать слизистую носа и рта, иногда с образованием язв; аносмия обычно улучшается после стероидной терапии (32-35). Эпидемиологическое исследование 736 пациентов с саркоидозом в США, обнаружило поражение уха, носа и горла у 22 пациентов (2.3 %) (28). В исследовании 818 пациентов с мультисистемным саркоидозом, 53 пациента (6 %) имели болезнь верхнего респираторного тракта (36). Большинство из них (36 пациентов) имели поражение слизистой носа. Экспертиза может обнаружить гранулематозные массы, желто-белые папулы слизистой и спайки. Узловой саркоидоз структур преддверия полости гортани и языка может вести к одышке, стридору, дисфонии, кашлю с фаринголарингеальным дискомфортом, дисфагии, ретроназальной обструкции с речью ''в нос''.

Ринофаринголарингеальная эндоскопия может показать красноватые или желтые гранулематозные узелки диаметром от 2 до 4 мм (37). Ларингоскопия может показать утолщение, зернистость, гранулематозные массы и инфильтративные узелки надгортанника и черпалонадгортанных складок. Они могут вызывать респираторный дистресс-синдром и требовать трахеостомии (38,39). Кривые поток-объем и ларингеальная экспертиза полезны при постановке диагноза и лечении (40). При развитии полипоидных повреждений проводилась ларингоскопическая резекция, трахеостомия или местное введение кортикостероидов (38,41).

Обструктивная асфиксия во сне, которая наблюдается приблизительно у 5 % индивидуумов во всей популяции, происходит с увеличенной частотой у пациентов с саркоидозом, особенно у пациентов с озноблённой волчанкой (42). Саркоидоз верхних дыхательных путей был предложен как один из возможных механизмов развития асфиксии во сне у пациентов с саркоидозом и озноблённой волчанкой, хотя подавляющее большинство случаев обструктивной асфиксии во сне при саркоидозе наиболее вероятно связано с ожирением, вызванным лечением кортикостероидами. Саркоидоз верхнего респираторного тракта у детей редок (43).

Ларингеальный саркоидоз часто происходит как изолированное событие и обычно приписывается астме (44-47). Иногда, ларингеальный саркоидоз может вести к прогрессирующей жизнеугрожающей обструкции дыхательных путей (39,45). Если настороженность врача при постановке диагноза была недостаточной и биопсия была недиагностической, ларингеальный саркоидоз может быть пропущен, потому что даже у пациентов с мультисистемным саркоидозом, он развивается редко (48). Частота ларингеального саркоидоза составляет приблизительно 1.2% (32). Ларингеальный саркоидоз лечат системными кортикостероидами и введением кортикостероидов внутрь повреждений. Использовались хирургические методы, включая углекислотный лазер и лучевая терапия (45,49). Сообщалось о левостроннем параличе голосовых связок и хрипоте при компрессии ларингеального нерва увеличенными лимфатическими узлами (50-52). Терапия системными кортикостероидами привела к разрешению хрипоты (51).

Трахея и главные бронхи поражаются менее часто, чем долевые, сегментарные, субсегментальные и дистальные дыхательные бронхи. Гранулемы трахеи и главных бронхов редко производят значительные обструктивные симптомы (21,23,53,54). Наиболее частым признаком является кашель. Клиническая экспертиза, кривые поток-объем и бронхоскопия позволяют оценить серьезность стеноза (рис. 1) (55).

Рис 1. Поражение крупных дыхательных путей при саркоидозе. (A): бронхоскопия дистальной трахеи и трахейной шпоры демонстрирует отек слизистой, эритему и сужение просвета. Некурящий пациент имел саркоидоз с серьезным увеличением средостенных лимфатических узлов, что привело к внешней компрессии. (B): кривые поток-объем. Спирометрия : FVC 2.43 л (79 % от должнго); FEV1 1.58 л/с (64 % от должного); отношение FEV1 /FVC , 64.9.

У пациентов с саркоидозом был описан стеноз главных и сегментарных бронхов (56-58). Было описано серьезное ограничение экспираторного и инспираторного потока, походящее на обструкцию верхних дыхательных путей у двух пациентов с саркоидозом, которые имели стеноз главных бронхов почти по всей длине. Степень ограничения потока была совместимой с просветом дыхательных путей 3 мм (21).

Бронхоскопия также может демонстрировать другие изменения, которые вносят вклад в болезнь дыхательных путей. Они включают эритему и ''рыхлость'' слизистой, отек, зернистость, узелки и паттерн ''булыжная мостовая''. Характерные желто-восковые узелки, типичные для саркоидоза менее вероятно обнаруживают в трахее и главных бронхах, но когда их обнаруживают в этих областях, они имеют тенденцию быть рассеянными. Внешняя компрессия увеличенными средостенными и внутригрудными лимфатическими узлами является редкой.

В исследовании 2,500 пациентов с саркоидозом, только 18 пациентов имели бронхиальный стеноз и среди этих пациентов трахейная шпора была увеличена вследствие саркоидной лимфаденопатии только у 2 пациентов (24). У таких пациентов, бронхоскопическая тонкоигольная аспирация с или без ультразвукового контроля, полезны при подтверждении диагноза саркоидоз. Был описан синдром средней доли, вызванный внешней компрессией и внутрипросветным саркоидозом (59,60).

При саркоидозе могут поражаться долевые, сегментальные, субсегментальные и дистальные бронхи а также бронхиолы с воспалением слизистой, эндобронхиальными гранулемами, стенозом, внешней компрессией, деформацией, бронхоэктазами, бронхиолитом, повышенной реактивностью дыхательных путей и кровохарканьем. Саркоидные гранулемы имеют тенденцию развиваться в бронховаскулярных пучках или около дыхательных путей. Все эти изменения более вероятно развиваются в дыхательных путях в средней и верхних долях легкого.

Категорический диагноз эндобронхиальных гранулем требует проведения биопсии слизистой, потому что нормальная слизистая дыхательных путей не исключает присутствие гранулем (61,62). Наиболее часто начальными ненормальностями являются отек, эритема и зернистость слизистой, в отличие от гладкой и бледно-розовой слизистой в норме. Ненормальности слизистой могут быть диффузными или очаговыми (рис. 2). Эти результаты неспецифические и могут быть замечены при других болезнях. Поэтому, для постановки диагноза необходима биопсия слизистой (рис. 3). Просвет сегментальных и долевых бронхов может уменьшаться при внешней компрессии увеличенными лимфатическими узлами. Характеристики эндобронхиальных саркоидных гранулем хорошо описаны (63,64). Классический эндобронхиальный саркоидоз характеризуется островками серых или желто-восковых узелков слизистой, диаметром от 2 до 4 мм (рис. 4). Повреждения слизистой могут диффузными и чаще развиваются в долевых и сегментальных бронхах. Слияние таких узелков ведет к развитию паттерна ''булыжная мостовая''. Сужение просвета бронха саркоидными гранулемами может походить на злокачественное новообразование. Эндобронхиальные гранулемы связаны с развитием кашля, хрипов и одышки. Узелки слизистой кровоточат или изъязвляются крайне редко.

Рис. 4. Бронхоскопические особенности эндобронхиальных ненормальностей при саркоидозе включают отек, эритему и зернистость слизистой (A); усиление пролиферации капилляров слизистой, узловые повреждения и отек (B); аналогичные изменения в слизистой сегментального бронха правой верхней доли (C); типичные узелки слизистой, каждый диаметром 3-4 мм в сегментальном бронхе (D).

Бронхиальный стеноз происходит примерно у 14 % пациентов с саркоидозом (65,66). Однако, в ретроспективном обзоре (24) из 2,500 пациентов с саркоидозом бронхиальный стеноз >50 % наблюдался только у 18 пациентов. Бронхиальный стеноз меньшей степени является обычно является бессимптомным или с минимальными симптомами. Небольшое и постепенное сужение просвета одного бронха не отражается в результатах клинической экспертизы, исследовании легочной функции и КТ грудной клетки. Бронхоскопия полезна при оценке местоположения, типа и серьезности бронхиального стеноза (рис. 5). Стеноз может быть единичным или множественным, долевым или сегментальным, с или без ателектаза и может происходить в любой стадии легочного саркоидоза (54,56,66,67). Обширное и множественное стенозирование крупных бронхов может вызывать разнообразные легочные симптомы.

Рис. 5. Стеноз дыхательных путей, вызванный саркоидозом может иметь различные бронхоскопические особенности, включая: отек слизистой в сегментальном бронхе (A); серьезный стеноз сегментального бронха с рыхлой и бледной слизистой (B); серьезный стеноз субсегментального бронха при серьезном саркоидозе (C).

Бронхиолярная болезнь может происходить при раннем саркоидозе без поражения легочной паренхимы (11,12,68). Было описано сочетание саркоидоза с облитерирующим бронхиолитом и астмой (69,70). Воздушная ловушка - обычная особенность саркоидоза и свидетельствует о болезни мелких дыхательных путей. Сообщалось, что у 20 из 22 (95 %) пациентов с легочным саркоидозом, КТВР показала воздушные ловушки, суггестивные для болезни мелких дыхательных путей (14).

Деформация дыхательных путей обычно происходит в поздних стадиях саркоидоза и вызвана гранулематозными изменениями дыхательных путей и вторичными тракционными бронхоэктазами, связанными с фиброзом легочной паренхимы (рис. 6). У 80 пациентов с легочным фиброзом, вызванным саркоидозом, КТ показала деформацию бронхов у 38 пациентов (47 %) (9). В другом сообщении (8), деформация бронхов наблюдалась у 5 из 25 пациентов (25 %). Эти изменения редко бывают симптоматическими.

Тракционные бронхоэктазы развиваются при прогрессе паренхиматозной болезни (8). Тракционные бронхоэктазы наблюдаются у 40 % пациентов с фиброзной стадией саркоидоза (9). Сообщалось о бронхоэктазах, ограниченных правой средней долей (59,71). Тракционные бронхоэктазы и деформация бронхов редко бывают симптоматическими (72).

Кровохарканье у пациентов с саркоидозом обычно является результатом аспергилломы при фиброзном и кавитарном саркоидозе (73-75). Большие кистозные повреждения обычно развиваются в поздней стадии саркоидоза. Потенциально они могут инфицироваться аспергиллами, что приводит к развитию аспергилломы. У таких пациентов было описано массивное, фатальное кровохарканье (75). Тракционные бронхоэктазы и эндобронхиальный саркоидоз редко вызывает кровохарканье. Действительно, обзор литературы (24,73,76 -78) показал менее дюжины случаев кровохарканья, вызванного саркоидозом дыхательных путей.

Повышенная реактивность дыхательных путей

О повышенной реактивности дыхательных путей сообщается у 20 % пациентов с саркоидозом. В результате, кашель и хрипы побуждают пациентов искать медицинскую помощь (79-81). В одном из исследований (82) было обнаружено, что повышенная реактивность дыхательных путей редко происходит в течение первого года после постановки диагноза у пациентов с нормальными результатами спирометрии. Повышенная реактивность дыхательных путей ответствена за кашель, хрипы и одышку независимо от наличия поражения дыхательных путей. Повышенную реактивность дыхательных путей у пациентов с саркоидозом обнаружить трудно из-за наличия поражения дыхательных путей. Меньший диаметр пораженных болезнью дыхательных путей потенциально может увеличить сопротивление дыхательных путей и вести к ложноположительному результату провокационных тестов.

Данные о влиянии курения на саркоидоз противоречивы. Сообщалось о высокой частоте болезни мелких дыхательных путей у курящих пациентов с саркоидозом и о синергизме саркоидоза и курения (12,84). Также сообщалось об отрицательной связи между саркоидозом и курением (85) а также об отсутствии любой связи между этими двумя факторами (86).

Точную частоту нарушения дисфункции дыхательных путей при саркоидозе оценить трудно. Об обнаружении обструктивного паттерна при спирометрии сообщалось у 4-75 % пациентов (10,13,28,55,65,87). Обструктивный паттрен при нарушении функции дыхательных путей - результат серьезной фиброзной болезни паренхимы, ведущей к искажению дыхательных путей, буллезным изменениям и перибронхиальному или перибронхиолярному фиброзу (13,17,88,89). Обструктивная болезнь дыхательных путей была отмечена у 63 % чернокожих пациентов с саркоидозом, причем у белых пациентов из Европы, Америки и Японии, обструктивная болезнь развивается значительно реже (10).

Ограничение воздушного потока может происходить во всех стадиях саркоидоза (55,90) и может быть вызвано одним или большим количеством морфологических или физиологических факторов (например, повышенной реактивностью дыхательных путей). Однако, многие пациенты остаются бессимптомными. Присутствие кашля и хрипов иногда связывают с астмой, бронхитом, курением табака, насморком или инфекцией верхнего респираторного тракта (24). Одышка, сухой кашель и боль в груди происходят у 1/3 -1/2 всех пациентов с саркоидозом (5).

Хотя наиболее обычным нарушением легочной функции является рестриктивный паттерн, вызванный паренхиматозной болезнью, у многих пациентов с продолжительным паренхиматозным саркоидозом может быть обнаружена ярко выраженная обструктивная болезнь (16). Многочисленные исследования (12,13,17,68,91) продемонстрировали болезнь как крупных, так и мелких дыхательных путей. Исследование 736 пациентов с саркоидозом в течение 6 месяцев после постановки диагноза показало, что 53 % пациентов имели отношение FEV1 / FVC < 80 (28). Другое исследование 107 пациентов с саркоидозом, показало наличие ограничения воздушного потока у 61 пациента, из которых 30 никогда не курили; большинство пациентов имели отношение FEV1 /FVC < 75 (55). Низкая DLco была отмечена только у 29 пациентов (55). Напротив, в исследовании British Thoracic Society, 89 из 149 пациентов с саркоидозом имели уменьшение DLco, что было наиболее частой ненормальностью. Среди 79 никогда не курящих пациентов, 9 имели FEV1 /FVC < 50.

Исследование функции легких полезно при начальной оценке а также при наблюдении пациентов с обструктивной и рестриктивной болезнью легкого, вызванной саркоидозом. В зависимости от серьезности симптомов и скорости их прогрессирования, должна быть определена частота проведения исследований. Более частое иследование функции легкого может быть необходимо у чернокожих пациентов, так как было показано (9,10,92), что обструкция дыхательных путей у них происходит более часто, чем у белых Европейских и Американских и Японских пациентов с легочным саркоидозом. Деформация бронхов, вызванная паренхиматозным фиброзом, как известно, приводит к более низким значениям экспираторного потока. Исследование функции дыхательных путей у 39 некурящих пациентов с саркоидозом показало типичные изменения, свойственные рестриктивной болезни легкого у 4 пациентов, принимая во внимание, что все пациенты имели патологию функции мелких дыхательных путей. Величина Vmax_25-50 была уменьшена у 62 % пациентов с паренхиматозным саркоидозом. Исследование (11) показало, что дисфункция мелких дыхательных путей является обычной при раннем саркоидозе в отсутствии рестриктивного дефекта.

Ненормальности рентгенограммы грудной клетки часто являются первым признаком саркоидоза, даже у бессимптомных пациентов, однако поражение дыхательных путей на рентгенограмме не видимо. Наличие вторичных тракционных бронхоэктазов могут быть предположено при наличии воздушных бронхограмм. КТВР может демонстрировать деформацию бронхов, ангуляцию и смещение дыхательных путей (рис. 6). Может быть отмечено уменьшение просвета дыхательных путей, вызванное эндобронхиальными гранулемами, признаки интрамурального утолщения и внешней компрессии дыхательных путей увеличенными лимфатическими узлами. Однако, КТ может давать ложноположительные результаты, неправильно указывая присутствие фокальных бронхиальных ненормальностей у 15 % пациентов (95,96). КТ имеет важное значение при оценке внутригрудных лимфатических узлов и паренхиматозного процесса. Роль КТ в оценке поражения дыхательных путей ограничена, поэтому КТ редко используется при наблюдении пациентов с болезнью дыхательных путей.

Бронхоскопия играет важную роль в постановке диагноза саркоидоз дыхательных путей. Она используется при заборе ЖБАЛ для анализа клеточного состава и наличия инфекционных организмов, получения биопсийной ткани при паренхиматозном саркоидое и токоигольной аспирационной биопсии увеличенных внутригрудных и средостенных лимфатических узлов (97). Бронхоскопические методы играют важную роль при диагностировании инфекционных болезней у пациентов с саркоидозом, когда развиваются аспергиллома и другие инфекции. Бронхоскопия также помогает исключить состояния, которые могут походить на саркоидоз.

Бронхоскопические ненормальности наблюдаются у 60 % пациентов с саркоидозом (98). Они включают ''сетчатость'' слизистой, вызванную увеличением количества кровеносных сосудов, зернистость и побледнение слизистой, плоские желтые бляшки, разрастания, подобные бородавкам, ''пузырьковые'' образования, нерегулярные уплотнения слизистой, язвы и атрофию слизистой. Наиболее часто наблюдаются гиперемия, отек, искажение анатомии и сужение просвета бронхов. Как было описано ранее, классический эндобронхиальный саркоидоз проявляется островками желто-восковых узелков слизистой, диаметром от 2 до 4 мм (рис. 4). Бронхоскопия может показать окклюзию или эндобронхиальный полип, вызванный саркоидыми гранулемами (67).

Бронхоскопическая биопсия эндобронхиальных повреждений подтверждает диагноз эндобронхиального саркоидоза у 70 % пациентов (2,3,98,99). Пациенты с патологией дыхательных путей более вероятно имеют положительные результаты бронхоскопии. Диагностическая ценность бронхоскопии у этих пациентов достигает 75 % (98). Даже когда слизистая дыхательных путей имеет нормальный внешний вид, биопсия слизистой может демонстрировать неказеозные гранулемы у 50 % пациентов с саркоидозом (98,100). Обычно, обнаружение неказеозных гранулем при бронхоскопии делает ненужной биопсию легкого.

Эндобронхиальные ненормальности, наблюдаемые при саркоидозе, происходят у пациентов с бронхитом, гранулематозом Вегенера, гистоплазмозом, бластомикозом, кокцидиоидомикозом, сифилисом, актиномикозом, злокачественными опухолями, амилоидозом, папилломатозом, воспалительной болезнью кишечника и при индуцированном радиацией воспаленим слизистой. Клинико-патологические корреляции необходимы, чтобы исключить иные гранулематозные болезни.

В литературе нет данных по лечению саркоидоза дыхательных путей, соответствующих критериям доказательной медицины, что не позволяет рекомендовать использования стандартных подходов для лечения саркоидоза дыхательных путей. В настоящее время, решение о начале эмпирической терапии основано на серьезности и степени прогресса болезни дыхательных путей. Присутствие дисфункции дыхательных путей, на которую указывает результаты исследования легочной функции, может не требовать лечения, если отсутствуют симптомы. Если поражение дыхательных путей присутствует как часть паренхиматозной болезни, интуитивно понятно, что болезнь дыхательных путей ответит на терапию, которая эффективна для лечения паренхиматозной болезни. Если болезнь дыхательных подозревается или установлена в качестве причины серьезных симптомов, то лечение может быть подобным используемому у пациентов с симптоматическим легочным паренхиматозным или системным саркоидозом.

Для лечения саркоидоза дыхательных путей использовали системные кортикостероиды, цитотоксические средства (азатиоприн и метотрексат) и противомалярийные средства (хлорохин и гидроксихлорохин) (5,101). В некоторых случаях (19,67) системная кортикостероидная терапия вела к полному разрешению эндобронхиальных повреждений. У пациентов с кашлем, вызванным умеренной обструкцией дыхательных путей, в начале может проводиться терапия ингаляционными кортикостероидами в течение нескольких недель. Если не имеется ответа на эту терапию, до начала более агрессивной терапии должно проводиться лечение кортикостероидами с низкой дозировкой. Возможность проведения более агрессивной терапии должна рассматриваться, если имеются признаки повышенной реактивности дыхательных путей. Однако, при стенозе дыхательных путей ответ на стероиды минимальный (58,65). В литературе сообщалось об использовании ингаляционных и системных кортикостероидов, иммуносупрессивных средств, введении кортикостероидов внутрь повреждений, местной лучевой терапии, хирургической резекции гранулематозной ткани и трахеостомии (29,38,39,41,102). Хирургическая резекция гранулематозной ткани может рассматриваться только после того, как менее агрессивные способы терпят неудачу, поскольку в шраме может происходить гранулематозная реакция (103).

Бронхоскопическая балонная дилатация может быть выполнена для уменьшения обструкции дыхательных путей (104-106). В литературе мало данных по установке стентов в дыхательных путях пациентов с саркоидозом. В Mayo Clinic мы не сталкивались с пациентами с саркоидозом, которые нуждались в такой терапии. Терапевтический подход к саркоидозу дыхательных путей должен быть основан на присутствии и серьезности симптомов, вызванных поражением дыхательных путей. В отсутствие симптомов должно проводится длительное наблюдение.