Trevor G Marshall, PhD, 5 июля 2003
Витамин D и кальций при саркоидозе (обзор)
Активный гормон, витамин D (1,25-дигидроксивитамин D) (1,25-D) имеет важную функцию в иммунопатологических заболеваниях, включая саркоидоз. Он заставляет гематопоэтические клетки дифференцироваться в моноциты, белые клетки крови (лейкоциты) и затем в макрофаги и гигантские клетки саркоидных гранулем [1,2]. Без этого гормона невозможно формирование гранулемы. Гормон также ответствен за поддержание надлежащего функционирования паращитовидной железы, мышц, поджелудочной железы, кишечника, почек, сердца и мозга [3].
В прошлом считалось, что этот гормон прежде всего ответствен за поддержание гомеостаза кальция. Фактически, гиперкальциурия, экскреция избытка кальция в моче, фактически является функцией PTH (паратгормона) и рецепторов к кальцию (CASR) в почечных канальцах [4,5]. 1,25-D также воздействует на эти процессы, но не является первопричиной гиперкальциурии или гиперкальциемии.
У пациентов с саркоидозом 1,25-D производится в пределах воспалительной гранулемы, под влиянием ангиотензина II и интерферона гамма [6]. В то время как большинство пациентов с саркоидозом имеют высокие уровни 1,25-D в крови [7,6], только у малой части из них имеется гиперкальциемия.
Врачи не спешили принять открытия, сделанные молекулярной медициной. Они считают, что 1,25-D связан исключительно с балансом кальция. Поиск в Национальной Библиотеке Медицины для 'VDR' (молекула рецептора витамина D) позволил обнаружить 1410 исследований, только в половине их которых встречается слово ''кальций''.
Высокие уровни 1,25-D влияют на функцию мышц, особенно сердечной мышцы [8,9,10]. Таким образом, для клинициста очень важно измерить уровни этого гормона и держать его под контролем. Один из путей контроля - полное устранение всех источников поступления витамина D из пищи и всех источников воздействия яркого света, пока у пациента с саркоидозом уровни 1,25-D превышают 45pg/ml [11].
При уровнях выше 42 pg/ml, 1,25-D (произведенный саркоидным воспалением) начинает стимулировать остеокласты [12], вызывая растворение кости и поступление кальция в кровоток. Это не только приводит к остеопорозу, но и к внесению кальция в мягкие ткани, включая легкие и почки, что приводит к формированию почечных камней.
Некоторые клиницисты все еще используют препараты кальция и витамина D у пациентов с саркоидозом в тщетной надежде, что это так или иначе предотвратит или изменит течение остеопороза, который непосредственно является следствием саркоидного воспаления или лечения кортикостероидами. Однако, метаболизм кальция у пациентов с саркоидозом значительно отличается от метаболизма у здоровых индивидуумов [13,16]. Не имеется никаких клинических доказательств, что препараты кальция имеют выгодные эффекты на саркоидный остеопороз [14,15]. Прием витамина D часто вызывает увеличение уровней 1,25-D до чрезвычайно высоких и фактически может увеличивать резорбцию кости [17].
Кортикостероиды восстанавливают формирование кости, уменьшая Cbfal, TGFbetaR1, BMP-2, IGF и отношение Bcl-2/BAX, при увеличении PPARgamma2 [12]. Ни один из этих эффектов не имеет какого-либо отношения к метаболизму кальция. Дополнительные препараты кальция не будут иметь никакого эффекта на действие стероидов, вызывающее остеопороз. Кроме того, ни одно исследование не подтвердило любых предполагаемых выгод приема витамина D и препаратов кальция у леченных стероидоми пациентов с саркоидозом [14]. Молекулярная медицина объясняет, почему это бесполезно и наиболее вероятно сделает остеопороз хуже.
Пациенты, контролирующие уровни 1,25-D, обнаружили, что наиболее раздражающие неврологические симптомы саркоидоза также исчезли: усталость, раздражительность, паника, депрессия и тревожность [6]. Витамин D обычно делает эти симптомы хуже.
Ясно, что брешь между молекулярной медициной и клинической практикой должна быть уменьшена. Клиницисты должны когда-либо понять причину саркоидоза и быть способными вылечить эту болезнь. Думаюшие врачи и пациенты обычно добиваются ремиссии [18]. Но многие пациенты доверяют лечение и полагаются на специалистов по саркоидозу. Это не стимулирует специалистов, чтобы расходовать энергию, постигать и применять наиболее современную информацию относительно того, как организм человека фактически работает ... Лечение саркоидоза уже находится в пределах нашей досягаемости. Carpe Diem! Пользуйся моментом!
References:
1. Ohta M, Okabe T, Ozawa K, Urabe A, Takaku F: In vitro formation of macrophage-epithelioid cells and multinucleated giant cells by 1 alpha,25-dihydroxyvitamin D from human circulating monocytes. Ann N Y Acad Sci. 1986; 465:211-20
2. Hewison M, Gacad MA, Lemire J, Adams JS: Vitamin D as a cytokine and hematopoetic factor. Rev Endocr Metab Disord 2001, 2(2):217-27
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11705327&dopt=Abstract
3. University of California, Riverside: Biochemistry and Physiology of Vitamin D.
http://vitamind.ucr.edu/biochem.html
http://vitamind.ucr.edu/Images/phy_vd3.gif
4. Watanabe T, Minagawa M: Familial hypoparathyroidism due to activating mutations in the calcium-sensing receptor gene. Nippon Rinsho. 2002 Feb;60(2):331-7
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11857922&dopt=Abstract
5. Thakker RV: Disorders of the calcium-sensing receptor. Biochim Biophys Acta. 1998 Dec 10;1448(2):166-70
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9920407&dopt=Abstract
6. Marshall TG, Marshall FE: New Treatments Emerge as Sarcoidosis Yields Up its Secrets. clinmed 2003 Jan 27; 2003010001
http://clinmed.netprints.org/cgi/content/full/2003010001#TheAngiotensinHypothesis
7. Marshall TG, Marshall FE: The Science Points to Angiotensin II and 1,25-Dihydroxyvitamin D. [Electronic Letter] CHEST 6 Feb 2003
http://www.chestjournal.org/cgi/eletters/123/1/18
8. Ashizawa N, Arakawa S, Koide Y, Toda G, Seto S, Yano K: Hypercalcemia due to vitamin D intoxication with clinical features mimicking acute myocardial infarction. Intern Med. 2003 Apr;42(4):340-4
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12729323&dopt=Abstract
9. Capiati D, Benassati S, Boland RL: 1,25(OH)2-vitamin D3 induces translocation of the vitamin D receptor (VDR) to the plasma membrane in skeletal muscle cells. J Cell Biochem. 2002;86(1):128-35
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12112023&dopt=Abstract
10. Bischoff HA, Borchers M, Gudat F, Duermueller U, Theiler R, Stahelin HB, Dick W: In situ detection of 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor in human skeletal muscle tissue. Histochem J. 2001 Jan;33(1):19-24
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=11352397&dopt=Abstract
11. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy: Vitamin D Deficiency and Dependency. 17th Edition, Section 1, Chapter 3
http://www.merck.com/pubs/mmanual/section1/chapter3/3d.htm
12. Manolagas SC: Birth and Death of Bone Cells: Basic Regulatory Mechanisms and Implications for the Pathogenesis and Treatment of Osteoporosis. Endocrine Reviews 21 (2): 115-137
http://edrv.endojournals.org/cgi/content/full/21/2/115
13. Basile JN, Liel Y, Shary J, Bell NH: Increased calcium intake does not suppress circulating 1,25-dihydroxyvitamin D in normocalcemic patients with sarcoidosis. J Clin Invest. 1993 Apr;91(4):1396-8
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8386185&dopt=Abstract
14. Adler RA, Funkhouser HL, Petkov VI, Berger MM: Glucocorticoid-induced osteoporosis in patients with sarcoidosis. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):1-6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=12544077&dopt=Abstract
15. Conron M, Young C, Beynon HL: Calcium metabolism in sarcoidosis and its clinical implications. Rheumatology (Oxford). 2000 Jul;39(7):707-13
http://rheumatology.oupjournals.org/cgi/content/full/39/7/707
16. Food and Drug Administration: Food Labeling: Nutrient Content Claims, General Principles; Health Claims, General Requirements and Other Specific Requirements for Individual Health Claims. 21 CFR part 101
http://www.cfsan.fda.gov/~lrd/nutrient.txt
17. Adams JS, Lee G: Gains in Bone Mineral Density with Resolution of Vitamin D Intoxication. Annals of Internal Medicine 1 August 1997. 127:203-206
http://www.acponline.org/journals/annals/01aug97/bmdgain.htm
18. Marshall TG, Marshall FE: Antibiotics in Sarcoidosis - Reflections on the First Year. JOIMR 2003;1(3):2[Full Text]
