Eur J Gen Med 2005; 2(4):173-176

Антифосфолипидный синдром у пациента с саркоидозом с массивной эмболией легочной артерии

Bahar Artim Esen, Esen Kiyan, Reyhan Diz Kucukkaya, Levent Tabak, Faruk Akturk, Orhan Arseven, Gulfer Okumus, Murat Inanc
Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Departments of Internal Medicine, Respiratory Medicine, Division of Hematology and Rheumatology, Istanbul, Turkey

Введение

Саркоидоз - системная, хроническая болезнь неизвестной этиологии, которая характеризуется формированием неказеозных гранулем. Как известно, нарушение клеточного иммунитета играет важную роль при этой болезни. Нарушения гуморального иммунитета, такие как антитела к двухспиральной ДНК, антинуклеарные антитела (ANA) и ревматоидный фактор также происходят у пациентов с саркоидозом, но клиническое значение этих ненормальностей не известно (1-3).

Хотя ранее сообщалось о присутствии антифосфолипидных антител у пациентов с саркоидозом, развитие антифосфолипидного синдрома является редким. Мы сообщаем о случае массивной эмболии легочной артерии, связанной с антифосфолипидным синдромом у пациента, который также имел средостенную и внутригрудную лимфаденопатию, которые были связаны с саркоидозом.

История болезни

29-летняя женщина поступила в отделение скорой помощи с одышкой, болью в груди и рвотой. Пациент был очень тучным. В анамнезе была гипертония и гиперлипидемия. Пациент также сообщил об олигоменорее, для лечения которой в течение 6 месяцев она принимала оральные контрацептивы, содержащее 2 милиграмма кипротерона и 0.035 милиграмма этинилоэстрадиола. Она не курила, в семейной истории тромбоза или выкидышей не было.

Физикальная экспертиза показала серьезный респираторный дистресс-синдром. Газы артериальной крови - PO₂ 68 mmHg, PCO₂ 20 mmHg. Электрокардиограмма показала синусовую тахикардию. Биохимический анализ крови показал лактатдегидрогеназу 505 U/L (норма 240-480 U/L), АСТ 62 U/L (5-42), АЛТ 93 U/L (5-45) и гамма глутамилтрансферазу 98U/L (норма 5-85). Имелся умеренный нейтрофильный лейкоцитоз; индекс тромбоцитов и гемоглобин были в пределах нормы. Активированное частичное тромбопластиновое время - 42 секунды (норма 24-32), хотя протромбиновое время было в пределах нормы.

Эхокардиография показала дилатацию правого желудочка, серьезную легочную гипертонию с давлением в легочной артерии 70 mmHg, расширение легочной артерии и недостаточность трикуспидального клапана. Исследование перфузии показало высокую вероятность эмболии легочной артерии. Спиральная компьютерная томография грудной клетки показала тромбы в правой легочной артерии и сегментарных отделах левой легочной артерии. Никаких ненормальностей паренхимы легкого обнаружено не было. КТ показала средостенную и внутригрудную лимфаденопатию, с максимальным размером лимфатического узла 1.5 см в диаметре.

Было начато лечение антикоагулянтами, гепарином внутривенно и затем варфарином. Были исследованы прокоагулянтные факторы риска, иные чем ожирение и использование оральных контрацептивов. Лабораторные исследования показали, что уровни антитромбина III, белка S и белка C были в пределах нормы. Фактор V Leiden и мутация гена протромбина G20210A отсутствовали. Антикардиолипиновые антитела (ACLA) IgG и IgM были отрицательны. С другой стороны, волчаночный антикоагулянт (LAC) был положительным.

Была выполнена трансбронхиальная биопсия легкого и тонкоигольная биопсия средостенного лимфатического узла. Гистопатологическая экспертиза показала неказеозные гранулемы. Биопсия слюнной железы показала гранулематозный сиаладенит, совместимый с саркоидозом. Сцинтиграфия с галлием 67 показала многоочаговую активность в гилюсном регионе, поддерживающую диагноз саркоидоз.

На 20-й день госпитализации была выполнена повторная КТ и эхокардиография. Размер тромба в правой легочной артерии уменьшился, размер правого желудочка нормализовался, давление в легочной артерии снизилось до 40 mmHg. Через 7 недель после начальной оценки волчаночный антикоагулянт снова был положительным, ACLA Ig М - 22 MPL (норма 0- 10), ACLA IgG 20 GPL. Поскольку были выполнены критерии антифосфолипидного синдрома (4), у пациента было диагностировано это состояние.

Через 8 месяцев лечения антикоагулянтами, КТ не показала никаких признаков тромба, но развилась инфильтрация легочной паренхимы саркоидными гранулемами. При наблюдении пациента, волчаночный антикоагулянт оставался постоянно положительным. Антикардиолипиновые антитела также были положительны с титрами 30.5 и 24 U/ml для IgM и IgG соответственно.

Обсуждение

Антифосфолипидный синдром - состояние, характеризованное тромбозом и/или привычными выкидышами, связанными с антифосфолипидными антителами. Это состояние обычно связано с системной красной волчанкой, но также сообщалось о сосуществовании антифосфолипидного синдрома с другими коллагенозами. Присутствие антифосфолипидных антител может обнаружено с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (антикардиолипин) или с помощью теста на ингибитор фосфолипид-зависимого свертывания (волчаночный антикоагулянт) (5). Предполагаемые патофизиологические механизмы, которые вызывают состояние гиперкоагуляции при антифосфолипидном синдроме включают нарушение нормальной кинетики прокоагулянтных и антикоагулятноных реакций на клеточных мембранах и изменение экспрессии и секреции различных молекул из-за стимуляции некоторых клеток антифосфолипидными антителами (6).

Легочная тромбоэмболическая болезнь является наиболее обычным легочным проявлением антифосфолипидного синдрома и может быть первым проявлением этого состояния. Кроме эмболии легочной артерии, другие легочные проявления антифосфолипидного синдрома включают легочную гипертонию, острый респираторный дистресс-синдром (ARDS), интраальвеолярные кровоизлияния и первичный тромбоз сосудов легкого (7).

Саркоидоз - хроническая мультисистемная гранулематозная болезнь. Воспалительный ответ характеризуется активацией макрофагов и CD4+ лимфоцитов Т-хелпер. Предполагается, что слабо растворимые антигены являются триггером индуцированного Т-хелперами иммунного ответа у наследственно предрасположенных индивидуумов (8). Нарушения гуморального иммунитета, происходящие у пациентов с саркоидозом, включают увеличенные уровни иммуноглобулинов и аутоантител, включая антинуклеарные антитела (29 %), ревматоидный фактор (20-40 %) и антитела к двухспиральной ДНК (6 %) (1,3,9). Клиническое значение этих антител не известно, но их существование суггестивно для существования общего патогенетического механизма с коллагенозами.

Сообщалось о сочетании саркоидоза с различными аутоиммуннными болезнями такими как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системный склероз и синдром Сьёгрена. В обзоре 569 пациентов с различными аутоиммуннными болезнями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системный склероз и первичный синдром Сьёгрена), частота саркоидоза была 1 % (2). В исследовании 300 пациентов с системной красной волчанкой сообщалось о частоте саркоидоза 1 % (10).

Ранее сообщалось о присутствии антифосфолипидных антител у пациентов с саркоидозом, но соответствующий клинический синдром является относительно редким (12,13,14,15). Японское исследование, опубликованное в 1994 г. обнаружило антифосфолипидные антитела у 55 пациентов с саркоидозом. У 38 % пациентов были обнаружены IgG или IgM антифосфолипидные антитела, что значительно выше чем в здоровой контрольной группе (11). В этом исследовании, антифосфолипидные антитела не были связаны с антифосфолипидным синдромом у этих пациентов, но имелась корреляция с присутствием внелегочной болезни. Также сообщалось о тромбозе у пациентов с саркоидозом, но антифосфолипидные антитела не были измерены ни в одном случае.

Мы сообщаем о пациенте с массивной эмболией легочной артерии. Этиология тромбоза у нашего пациента вероятно была мультифакторной. Ожирение, использование оральных контрацептивов, гиперлипидемия, гипертония наряду с присутствием волчаночного антикоагулянта, были факторами, которые могли вести к массивному тромбозу. Предполагалось, что оральные контрацептивы могут вызывать тромбоз у пациентов с присутствием волчаночного антикоагулянта и/или антифосфолипидных антител (16,17). У нашего пациента было обнаружено персистирующее присутствие волчаночного антикоагулянта, что является диагностическим признаком антифосфолипидного синдрома (4).

Пожизненное лечение антикоагулянтами у нашего пациента является необходимым, поскольку она имела жизнеугрожающий тромбоз и персистирующее присутствие волчаночного антикоагулянта. Легочный саркоидоз не имел серьезный проявлений и внелегочных проявлений болезни не было. Механическое действие саркоидных гранулем может вызывать тромбоз у пациентов с саркоидозом, но не ясно, имеет ли саркоидоз сам по себе прокоагулянтный потенциал или формирование тромбоза вызвано дополнительными факторами (18).