J Am Acad Dermatol 2000;43:969-71.

Раннее начало саркоидоза, мимикрирующее под ювенильный ревматоидный артрит

Shinichi Yotsumoto MD, Yoshihiro Takahashi MD, Shuji Takei MD, Shoko Shimada MD, Koichiro Miyata MD,Tamotsu Kanzaki MD
From the Departments of Dermatologya and Pediatrics, Faculty of Medicine, Kagoshima University; Department of Pediatrics and Pediatric Allergy, Odate Municipal Hospital.

Признаки раннего начала саркоидоза, характеризованные сыпями на коже, артритом и увеитом походят на признаки системного ювенильного ревматоидного артрита (JRA). Мы сообщаем о двух японских пациентах с ранним началом саркоидоза, оба из которых были первоначально диагностированы с JRA. Перемежающаяся лихорадка и синовиальные опухоли могут маскировать саркоидоз у детей младше 4 лет.

Саркоидоз - хроническая, мультисистемная, гранулематозная болезнь неизвестной этиологии, которая редко происходит у детей [1] [2]. Имеются 2 типа саркоидоза у детей: позднее начало у детей от 8 до 15 лет и раннее начало у детей младше 4 лет [3] [6]. Клинические проявления саркоидоза позднего начала у детей подобно таковому у взрослых. Однако, при саркоидоза раннего начала правильный диагноз поставить трудно, особенно потому, что его признаки похожи на ювенильный ревматоидный артрит. Раннее дифференцирование саркоидоза от JRA важно при планировании стратегии лечения и при разработке рекомендаций пациенту и его семье [7]. Мы сообщаем о 2 случаях саркоидоза раннего начала, походящего на JRA. Мы подчеркиваем важность проведения биопсии для постановки диагноза. Педиатры и дерматологи должны знать, что саркоидоз у детей может мимикрировать под JRA.

Истории болезни

Случай 1

10-летний Японский мальчик диагностированый с JRA и получавший лечение, поступил в нашу дерматологическую клинику в ноябре 1997 г. из-за сыпи на его правой руке, которая развилась после начала лечения опоясывающего герпеса. Сыпь была дискретной, размером от 2 до 3 mm, приподнятые папулы были линейно распределены по депигментированной области повреждения. Через несколько месяцев, сыпь распространилась на конечности. На голенях появилась сыпь, похожая на ихтиоз.

Первые признаки болезни появились в возрасте 1 года в виде синовиальных кист запястьев и голеностопных суставов. В возрасте 2 лет появилась перемежающаяся лихорадка с температурой до 40°C и суставная боль. Был поставлен диагноз JRA и проводилось лечение нестероидными противовоспалительными средствами и кортикостероидами. В возрасте 4 лет развился ирит и увеит. Из-за постоянных приступов лихорадки, суставных выпотов с уменьшением подвижности и общей усталости, проводилось лечение метотрексатом, пульс-терапия кортикостероидами и препаратами золота, но с плохими результатами.

Физикальная экспертиза показала отставание в росте. Лабораторные исследования показали увеличение уровня лейкоцитов 10,700/mm³ и реакцию оседания эритроцитов 44 mm/h. Анализ мочи был нормален. Тесты на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор были отрицательны. Компоненты комплемента C3 и C4 были нормальны. IgG был 1080 mg/dL (норма 870-1700). Уровень ангиотензинпревращающего фермента был 8.3 U/L (норма 7-25). Туберкулиновая кожная проба была положительной. Рентгенограмма грудной клетки была нормальна а рентгенограмма костей рук показала повреждение проксимального межфалангового сустава, но без деструктивных изменений. Биопсия повреждений кожи руки и живота показала множественные неказеозные эпителиоидные гранулемы в дерме. Специальные окраски для грибов и микобактерий были отрицательные. Никакой инородный материал не был замечен при поляризационной микроскопии. Синовиальная биопсия проксимального межфалангового сустава показала неспецифическое воспаление без эпителиоидных гранулем.

Случай 2

12-летний Японский мальчик проходил лечение в муниципальной клинике с возраста 4 лет. Он имел рекуррентную эритему и лихорадку после лечения от менингита. В возрасте 5 лет он имел лихорадку, ирит и суставную боль. Был диагностирован JRA и проводилось лечение нестероидными противовоспалительными средствами. В возрасте 6 лет, были замечены синовиальные опухоли запястий и голеностопных суставов. В возрасте 12 лет синовиальная киста на его запястье, уменьшавшая диапазон движения, была удалена. В резецированной синовиальной кисте были обнаружены эпителиоидные гранулемы с гигантскими клетками.

При биопсии сухожилия также были обнаружены гранулемы. Пациент имел увеит и кератоконъюнктивит. При биопсии повреждения кожи был обнаружен септальный панникулит без эпителиоидных гранулем.

Лабораторные результаты в возрасте 12 лет показали лейкоциты 4500/mm³ и реакцию оседания эритроцитов 24 mm/h. Анализ мочи был нормален. Антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор были отрицательны. Компоненты комплимента C3 и C4 были нормальны. IgG был 1560 mg/dL (норма 870-1700). Рентгенограмма грудной клетки не показала двусторонней грудной лимфаденопатии. Компьютеная томография также не показала патологии. Уровени ангиотензинпревращающего фермента 28.2 IU/L (норма 6.0-21.0) и лизоцима 18.5 mug/mL (норма 3.0-10.6) были увеличины. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной и рентгенограмма костей была нормальна.

Обсуждение

Саркоидоз раннего начала, встречающийся у детей младше 4 лет характеризуется триадой повреждений кожи, суставов и глаз без двусторонней грудной лимфаденопатии [3] [8]. С другой стороны, JRA - болезнь или группа болезней, характеризованных хроническим синовитом и связанных с множественными внесуставными проявлениями. У большинства (90-95 %) всех пациентов с JRA - ревматоидный фактор отрицательный. JRA с положительным ревматоидным фактором, походящий на ревматоидный артрит у взрослых, происходит у детей в более старшем возрасте [9]. Причины обеих болезней неизвестны. Саркоидоз раннего начала может быть не диагностирован из-за его похожести на системный JRA [7] [10] [14]. Обе болезни могут проявляться перемежающейся лихорадкой и общей усталостью. Однако, характер повреждений кожи может помочь различать эти болезни в их начале [15]. Типичное повреждение кожи при JRA - розовые пятна, принимая во внимание, что повреждение кожи замеченные при саркоидозе весьма разнообразны - эритема, папулы, бляшки и повреждения, похожие на ихтиоз [16]. Поскольку кожные проявления могут быть самыми ранними признаками, должна быть выполнена биопсия кожи, чтобы подтвердить диагноз.

Саркоидный артрит у детей может дифференцирован от JRA клинически [17]. Саркоидный артрит характеризован большими, безболезненными синовиальными и сухожильными выпотами с небольшим ограничением движения. Для JRA характерны сильная боль, серьезное ограничение движения и деструктивные изменения в суставах. Однако, признаки вовлечения суставов при саркоидозе могут меняться и стать похожими на таковые при JRA. Вовлечение глаз является весьма важным для обеих болезней. Передний увеит, проявляющийся кератитом и задней синехией - обычная находка при саркоидозе, принимая во внимание, что задний увеит при JRA редок. Lindsley и Godfrey [10] показали, что увеит часто является ключом для исправления диагноза.

Интересно, что в Случае 1 сыпь образовалась в области, где только что исчез опоясывающий герпес. Подозревался плоский красный лишай, однако были обнаружены саркоидные гранулемы в верхнем и среднем слое дермы. Это явление может быть названо постгерпетическим дерматозом. Формирование гранулем могло бы быть вызвано инфекцией вируса герпеса. Известны сообщения о гранулематозном васкулите, связанном с вирусом герпеса [18], хотя в нашем случае васкулита обнаружено не было. Мы не обнаружили саркоидные гранулемы в синовиальной ткани кисты в Случае 1, когда пациенту было 2 года. Однако, когда мы исследовали биопсийный материал более тщательно, были обнаружены эпителиоидные клетки и несколько гигантских клеток в периваскулярной области, вокруг экзокринных потовых желез и в жировой ткани. Это говорит о том, что эпителиоидные гранулемы существовали прежде, чем образовалась синовиальная киста. Этот пациент был предрасположен к формированию эпителиоидных гранулем. Этот факт, вместе с историей рецидивирующей лихорадки, позволяет назвать этот случай системным ювенильным гранулематозом [19].

Хотя оценка уровней ангиотензинпревращающего фермента не специфична для саркоидоза, особенно для детей [8], увеличенные уровни ангиотензинпревращающего фермента в Случае 2 в возрасте 12 лет ретроспективно поддерживает диагноз саркоидоза. Увеличенные уровени лизоцима и эпителиоидные гранулемы в резецированной синовиальной кисте и в сухожилии в Случае 2 подтверждает диагноз саркоидоз. Недавно, у пациента (Случай 1) развилась легочное вовлечение и кардиосаркоидоз, которые были подтверждены бронхоскопией и миокардиальной сцинтиграфией.