Chest 2009; 135:1358–1359

Аллергический бронхолегочный аспергиллез при лечении саркоидоза инфликсимабом

Marc A. Judson, MD, FCCP
From Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Medical University of South Carolina, Charleston, SC.

Реферат

Мы сообщаем о случае аллергического бронхолегочного аспергиллеза, который произошел у пациента, получавшего инфликсимаб для лечения системного саркоидоза. Симптомы, связанные с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом по времени были связаны с инфузиями инфликсимаба. Мы подозреваем, что инфликсимаб нарушил баланс Th1 и Th2 лимфоцитов и несбалансированная секреция Th2 цитокинов привела к развитию аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

Введение

Инфликсимаб - моноклональные антитела против фактора некроза опухоли альфа (TNF-alpha). Клинические исследования показали, что инфликсимаб может быть полезен для лечения саркоидоза (1-3). Известно, что TNF-alpha при саркоидозе секретируется макрофагами (4) и TNF-alpha играет важую роль в развитии гранулематозного воспаления (5). Инфликсимаб используется для лечения других Th1 болезней, таких как псориаз (6), болезнь Крона (7) и ревматоидный артрит (8). Предполагалось, что нарушение баланса Th1/Th2 с уменьшением секреции Th1 цитокинов может приводить к развитию Th2 болезней (9). Сообщалось о развитии аллергического дерматита после начала лечения инфликсимабом (9), вероятно связанного с ''переключением'' на Th2 реакцию.

Мы сообщаем о случае аллергического бронхолегочного аспергиллеза у пациента с мультисистемным саркоидозом после начала терапии инфликсимабом. По нашим данным, это первый подбный случай, описанный в литературе. Это поддерживает гипотезу, что пациенты, получающие инфликсимаб, имеют опасность развития Th2 болезней.

История болезни

47-летний белый мужчина поступил в нашу клинику для лечения мультисистемного саркоидоза. Легочный саркоидоз был диагностирован при медиастиноскопии 14 лет назад. Также у пациента развились озноблённая волчанка на лице, поражение слизистой носа с образованием корок и кровотечением из носа, совместимые с саркоидозом верхнего респираторного тракта (SURT), поражение слезной железы и конъюнктивы. В анамнезе астмы или атопии не было. В течение 14 лет проводилась терапия преднизоном, гидроксихлорохином и миноциклином, прежде всего из-за усиления одышки, озноблённой волчанки и SURT. Одышка, озноблённая волчанка и SURT рецидивировали, когда дозировка преднизона снижалась до менее 25 милиграмм через день. В феврале 2006 г., когда пациент получал 20 милиграмм преднизона через день, было начато лечение инфликсимабом, 5 милиграмм / кг каждые 6 недель. Через 3 месяца произошло значительное улучшение легочной функции. Кожные повреждения озноблённой волчанки стали более светлыми, корки и кровотечения из носа разрешились.

В течение следующего года дозировка преднизона была снижена до 5 милиграмм в день и пациент продолжал получать инфликсимаб. Через 3 месяца на этой дозе преднизона развилась одышка и хрипы, которые ухудшались в течение нескольких недель. Эти симптомы развились в течение 24 часов после последней инфузии инфликсимаба. Рецидива озноблённой волчанки, SURT или повреждения глаз не наблюдалось. Пациент сообщил, что при кашле отделялась мокрота в виде сгустков.

Физикальная экспертиза показала хрипы при аускультации. Легочная функция (FVC и FEV1) ухудшилась. Лейкоциты 6,290/mm³, эозинофилы 10 %; IgE в сыворотке 8,319 IU/mL; Aspergillus-специфический IgE, 55.6 kU/L (норма менее 0.05); Aspergillus-специфический IgG, 5.59 kUA/L (норма менее 0.05). КТ грудной клетки показала средостенную лимфаденопатию и дифузные альвеолярные помутнения без бронхоэктазов. Даже без присутствия бронхоэктазов, серологический диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза вполне надежен (10). Дозировка преднизона была увеличена до 20 милиграмм в день с разрешением симптомов в пределах 2 недель.

Однако, даже при этой дозировке преднизона, через 24 часа после следующей инфузии инфликсимаба, пациент отметил хрипы и кашель с мокротой, которые продолжились в течение 1 недели.

Обсуждение

По нашим данным, это первый случай аллергического бронхолегочного аспергиллеза, развившийся после лечения инфликсимабом. Хотя, возможно, эти события были случайным совпадением, имеется вероятное объяснение этого осложнения.

Инфликсимаб - химерные антитела против TNF-alpha, цитокина, связанного с Th1 и Th2 воспалительными реакциями. Возможно, инфликсимаб нарушил баланс Th1/Th2 с преобладающей секрецией Th2 цитокинов. Альтернативно, инфликсимаб мог уменьшить производство IL-12, что приводит к смещению баланаса Th1/Th2 в сторону Th2 (11). Это приводит к производству Th2 цитокинов, включая IL-4, IL-5, IL-10 и IL-13 (12) что порождает аллергический воспалительный паттерн. Возможно, что развитие аллергического бронхолегочного аспергиллеза также было связано с снижением дозировки кортикостероидов из-за хорошего ответа саркоидоза на инфликсимаб.

Мы считаем, что аллергический бронхолегочный аспергиллез, подобно аллергическому дерматиту (9) является еще одной Th2 болезнью, которая может развиваться при лечении инфликсимабом.