Lancet 1999; 354: 124

Легочный гранулематоз, вызванный воздействием талька

M Thomeer, P Van Bleyenbergh, B Nemery, M Demedts
Division of Pulmonary Diseases, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium

История болезни

34-летний никогда не куривший мужчина поступил в нашу клинику в сентябре 1998 г. с сухим кашлем и прогрессирующей одышкой при физической нагрузке, которые развились в течение предыдущего года. В 1988 г. он не был принят на военную службу, так как на рентгенограмме были обнаружены двусторонние инфильтраты, которые предположительно были связаны с саркоидозом. Пациент наблюдался у пульмонолога, но не получал никакого специфического лечения. В это время он не имел никаких симптомов и играл в гандбол в высшей лиге. По профессии он был бухгалтером и имел никаких профессиональных воздействий пыли или паров на работе. Пациент также был фокусником-любителем, он надувал воздушные шары и делал из них фигуры (рис. 1). В 1987 г. он участвовал в международном конкурсе фокусников и в это время надувал приблизительно 10 000 воздушных шаров в год. Затем число надутых воздушных шаров достигло 3000 в неделю (приблизительно 150 000 в год).

Рис. 1. Пациент дал разрешение на публикацию этой фотографии.

Пациент не имел высыпаний на коже, болей в суставах, узловатой эритемы, проблем с глазами и никогда не употреблял наркотики. Клиническая экспертиза была нормальной. Рентгенограмма показала двусторонние перибронхиальные инфильтраты. Компьютерная томография с высоким разрешением кроме двусторонних инфильтратов показала помутнения по типу ''матовое стекло'' в верхних долях и гилюсные узловые инфильтраты. Исследования функции легких показали обструктивный паттерн с немного уменьшенным объемом форсированного выдоха в первую секунду (75 % от должного), уменьшенную общую емкость легких (87 %) и уменьшенную диффузионную способность по окиси углерода (57 %).

Два экземпляра трансбронхиальной биопсии средней доли легкого показали нормальный эпителий с ненекротическими гранулемами в строме с частичным фиброзом. Бронхоальвеолярный лаваж показал множественные мононуклеарные и многоядерные макрофаги, в которых были отмечены двоякопреломляющие полигональные частицы, которые с помощью рентгеновской дисперсионной спектроскопии были идентифицированы как тальк (анализ выполнен D. Dinsdale, Leicester, UK). Тальк был найден в шести воздушных шарах используемым пациентом (среднее значение 8 милиграмм, диапазон 4-13 милиграмм).

Поскольку мы, как и пациент, сомневались, что это воздействие могло вызвать болезнь легкого, мы попросили пациента надувать воздушные шары в течение 1 часа в лаборатории и измерили количество вдыхаемого талька. В течение первой сессии, пациент надул 219 воздушных шаров, концентрация вдыхаемого талька составила 1.2 милиграмма /м³. В течение второй сессии пациент использовал автоматический насос, чтобы надуть 216 воздушных шаров. Концентрация талька составила 0.48 милиграмм / м³. American Conference of Governmental Industrial Hygienists установила для талька предельно допустимую концентрацию 2 милиграмма / м³ (для 8-часового рабочего дня и 40-часовой рабочей недели) (1). На основании этих результатов, мы посоветовали пациенту прекратить надувание воздушных шаров.

Лечение метилпреднизолоном было начато в октябре 1998 г. (32 милиграмма в день со сниженеим дозировки в течение 4 месяцев). Терапия привела к улучшению легочной функции, с жизненной емкостью легких 110 %, общей емкостью легких 102 %, DLco 86 % и объемом форсированного выдоха в первую секунду 77 % в мае 1999 г.

Тальк используется в производстве краски, в фармацевтической промышленности и при производстве косметики (2). При воздействии талька могут происходить три различных патологических типа легочных повреждений: узловые повреждения, диффузный интерстициальный фиброз и гранулемы типа ''инородное тело''. Индуцированный тальком гранулематоз может походить на саркоидоз, но обнаружение двоякопреломляющих частиц в ЖБАЛ при микроскопии в поляризованном свете должно приводить к поиску альтернативного диагноза (3). Этот исключительно редкий случай показывает, что при постановке диагноза саркоидоз, наряду с факторами окружающей среды, всегда должны оцениваться профессиональные воздействия (4).

Примечание перводчика: оригинальная статья называется ''A breathless accountant who blew up balloons''.