Nephrology Dialysis Transplantation 2009 24(2):667-669

Саркоидоз почки, походящий на синдром Бартера

Tung-Min Yu, Shih-Hua Lin, Chuang Ya-Wen, Mei-Chin Wen, Yi-Hsing Chen, Chi-Hung Cheng, Cheng-Hsu Chen, Chung-Shi Chin and Kuo-Hsiung Shu
Division of Nephrology Division of Chest Division of Allergy and Immunology, Department of Internal Medicine Department of Pathology, Taichung Veterans General Hospital Chung-Shan Medical University, Taichung Division of Nephrology, Department of Medicine, Tri-Service General Hospital, Taipei, Taiwan

Резюме

Приобретенный псевдо синдром Бартера очень редок и ранее никогда не сообщалось о его связи с саркоидозом. Мы описываем 32-летнего мужчину с прогрессирующей мышечной слабостью нижних конечностей. Глубокая гипокалиемия, связанная с почечной потерей калия, двусторонний нефрокальциноз и высокая плазменная активность ренина, походили на синдром Бартера. Биопсия средостенного лимфатического узла и почки демонстрировали саркоидные неказеозные гранулемы. Генетические исследования не показали наличия наследственного синдрома Бартера или синдром Гительмана. Гипокалиемия уменьшилась при лечении спиронолактоном, кортикостероидами и хлоридом калия. Ранняя диагностика и быстрое начало лечения псевдо синдрома Бартера, вызванного саркоидозом, позволяют избежать ненужных осложнений.

Введение

Синдром Бартера, дефект петли Генле (LOH), характеризован хронической гипокалиемией, связанной с почечной потерей калия и гиперкальциурией. Синдром Бартера может быть наследственным или приобретенным. Наследственный синдром Бартера может быть разделен на пять подтипов: типы I-IV происходят из-за потери функции ко-транспортера Na / K / Cl (NKCC2), ATP-регулируемых калиевых каналов (ROMK), почечных специфических базолатеральных хлоридных каналов (CLCNKB) и бета базолатеральных хлоридных каналов (BSND). Тип V синдрома Бартера происходит из-за функциональной мутации кальций-чуствительных рецепторов (CASR). Причинами приобретенного псевдо синдрома Бартера является чрезмерное употребление диуретиков, некоторых лекарственных средств, например туберкулостатиков (капреомицин и виомицин), амфотерицина B, цис-платины и аминогликозидов. Также сообщалось о развитии синдрома Бартера при синдроме Сьёгрена [1].

Почечный саркоидоз - хроническая воспалительная болезнь, характеризованная наличием неказеозных гранулем в пораженых почечных тканях. Клинические проявления почечного саркоидоза крайне вариабельны, включая гломерулонефрит, гиперкальциурию, гиперкальциемию, нефрокальциноз / нефролитиаз, почечные тубулярные дефекты и почечную недостаточность. По нашим данным, о приобретенном псевдо синдроме Бартера вызванного саркоидозом ранее не сообщалось. Мы описываем молодого мужчину с приобретенным псевдо синдромом Бартера вызванным почечным саркоидозом, который проявился гипокалиемией и прогрессирующей мышечной слабостью.

История болезни

32-летний мужчина поступил в нашу клинику для оценки прогрессирующей слабости мышц и полиурии. Он родился доношенным, при рождении имел нормальный вес (3350 г), полигидрамниона у матери не было. С возраста 1 год он имел персистирующую полиурию и никтурию. Пациент не принимал диуретики, не имел рвоты, диареи и не использовал фитотерапию.

Вес тела 65 кг, рост 166 см, кровяное давление 110/70 mmHg. Неврологическая экспертиза показала ослабленные глубокие сухожильные рефлексы с симметричной арефлексией и уменьшением силы мышц нижних конечностей. Остальная часть физикальной экспертизы была без особенностей. Биохимический анализ показал глубокую гипокалиемию (K⁺ в сыворотке 1.8 mmol/L) и метаболический алкалоз. Гипокалиемия сопровождалась значительной почечной потерей калия, метаболическим алкалозом, постоянно низкой осмолярностью мочи (200 mOsm/kg) в ответ десмопрессин (dDAVP). Двусторонний нефрокальциноз и гиперкальциурия были совместимы с синдромом Бартера.

Тест с диуретиком был прерван из-за развития серьезной гипотензии в течение теста. МРТ головного мозга для оценки наличия несахарного диабета, вызванного нейросаркоидозом, не показала ненормальностей. Абдоминальная эхография показала двусторонний нефрокальциноз. Ревматоидный фактор, ANA, анти-ds DNA, анти-ssa/ro, анти-ssb/la, анти-Smith, ANCA и snRNP полипептид U1-70kD были отрицательны.

КТ показала средостенную лимфаденопатию. Биопсия паратрахеального лимфатического узла показала типичные неказеозные гранулемы, совместимые с саркоидозом. Почечная биопсия также показала неказеозные гранулемы с многоядерными гигантскими клетками в интерстиции, совместимые с гранулематозным интерстициальным нефритом.

Чтобы исключить возможность наследственного синдром Бартера или синдрома Гительмана был выполнен генетический тест на SLC12A3, CLCNKB, SLC12A1 и KCNJ1 используя периферическую кровь пациента. Прямое секвенирование этих генов не показало наличия мутации геноа SLC12A3, SLC12A, KCNJ1, CLCNKB [2,3].

Эти данные указывали на малую вероятность наследственного синдрома Бартера. В качестве альтернативного диагноза мы начали рассматривать псевдо синдром Бартера, вызванный деструктивным почечным саркоидозом. Лечение ингибиторами АПФ (ACEI), спиронолактоном (100 милиграмм в день), преднизолоном (30 милиграмм в день) и хлоридом калия (64 mmol в день) улучшило лабораторные ненормальности и неврологические симптомы.

Обсуждение

Мы сообщаем о молодом пациенте с гипокалиемией, нервно-мышечными симптомами и полиурией. Были выполнены лабораторные исследования, которые обычно используются для подтверждения диагноза синдрома Бартера или псевдо синдрома Бартера, включая плазменные уровни ренина / альдостерона, экскрецию калия, кальция и магния с мочой. Все лабораторные исследования указывали на синдром Бартера, включая гипокалиемию, метаболический алкалоз, нарушение способности почек по концентрации мочи, гиперкальциурию, двусторонний нефрокальциноз и увеличенную активность системы ренин-альдостерон.

Синдром Бартера может быть наследственным или приобретенным. Доношенность, отсутствие полигидрамниона у матери и нормальные генетические тесты указывали на малую вероятность наследственного синдрома Бартера. Никаких других причин развития подобной картины, таких как употребление диуретиков, капреомицина, виомицина, амфотерицина B, цис-платины, аминогликозидов и синдрома Сьёгрена, идентифицировано не было, за исключением присутствия легочного и почечного саркоидоза, подтвержденного гистологически. Ранее предполагалась связь приобретенного синдрома Бартера с саркоидозом [4,5].

Гипокалиемия пациента улучшилась при лечении ингибиторами АПФ и спиронолактоном, которые не оказывают действия при истинном синдроме Бартера. Это можно объяснять фактом, что чрезмерные уровни ренина и альдостерона могли быть связаны с саркоидозом и могли вызывать большой объем мочи и гипокалиемию. Кроме того, уменьшение гиперкальциурии в ответ лечение стероидами подразумевает, что стероиды могли уменьшать производство витамина D, что в свою очередь уменьшило абсорбцию кальция в кишечнике. При исследования полиурии была обнаружена постоянно низкая осмолярность мочи (< 150 mOsm/kg) несмотря на повторные тесты с ограничением употребления воды. Таким образом, подозревался частичный нефрогенный несахарный диабет, вызванный гранулематозным интерстициальным нефритом. В целом, эти клинические особенности походили на псевдо синдром Бартера редкой этиологии.

Почечные проявления саркоидоза разнообразны и включают гиперкальциурию, гиперкальциемию, нефролитиаз, нефрокальциноз, тубулярные дефекты, гломерулонефрит и гранулематозный интерстициальный нефрит [6]. Гиперкальциурия и гиперкальциемия (наблюдаются у 40-62 % пациентов) являются главными проблемами при почечном саркоидозе [7], принимая во внимание, что гранулематозный интерстициальный нефрит и тубулярные дефекты клинически незаметны и часто игнорируются. По нашим данным, это первый случай приобретенного псевдо синдрома Бартера при почечном саркоидозе.

Интересно, что изолированная тубулярная дисфункция может быть признаком болезни у некоторых пациентов с саркоидозом. Muther с коллегами [5] сообщили о 11 случаях саркоидного гранулематозного интерстициального нефрита без гиперкальциемии с различными нарушениями тубулярной функции, включая нарушение концентрации мочи и существенную гликозурию. Кроме того, Farge с коллегами сообщили о двух случаях саркоидного гранулематозного интерстициального нефрита, который проявился приобретенным синдромом Фанкони с персистирующей дисфункцией проксимальных извитых канальцев и существенным интерстициальным фиброзом даже после регресса почечных гранулем после стероидной терапии [8].