Chest 1952;22;159-162

Саркоидоз Бека: наблюдения относительно использования вакцины БЦЖ

Marvin S. Harris and Charles Shore
Los Angeles, California

Саркоидоз может быть определен как неказеозная гранулематозная реакция на неизвестный этиологический агента. По всей вероятности, при саркоидозе, характер реакции хозяина является более важным, чем спецификий причинный фактор. Предполагалось, что этот фактор может быть туберкулезной бациллой, но окончательных доказательств этого получено не было и другие причины не были исключены.

Клиническое поведение саркоидоза чрезвычайно вариабельно в терминах анатомического распределения и клинического курса (2). Последний может быть острым или хроническим, неуклонно прогрессирующим или перемежающимся. Некоторые врачи расценивают саркоидоз как доброкачественную болезнь, другие, как серьезную угрозу жизни. Широкий диапазон клинического поведения болезни делает трудным сделать оценку попыток изменить ее клинических курс. Вакцинация БЦЖ использовалась, чтобы предотвратить последующее развитие клинического туберкулеза у пациентов, имеющих анергию на туберкулин, как возможное диагностическое средство (3) и наконец для терапевтических целей (4). Полноценность этих усилий не была ни полностью доказана, ни окончательно опровергнута.

В исследовании терапевтического эффекта БЦЖ, мы, как и в других исследованиях, наблюдали довольно частое отсутствие типичной кожной реакции на вакцину. Например, Leider и Sulzberger при введении БЦЖ 4 пациентам с саркоидозом, отметили, что максимальная реакция происходила через 5-7 дней, с появлением безболезненных папул без изъязвления. Эта реакция отличается от нормальных индивидуумов, которые реагирует на внутрикожное введение БЦЖ эритемой, папуловезикуляцией, иногда с формированием шрамов, с максимальной реакцией через 2 недели (5). Еще большее значение, чем частое отсутствие кожной реакции на туберкулин после вакцинации БЦЖ у пациентов с саркоидозом, имеет то, что даже когда такая реакция развивается, ее интенсивность остается слабой.

Предполагалось, что гиалуронидаза может влиять на интенсивность кожной реакции на БЦЖ. Duran-Reynals показал, что гиалуронидаза увеличивает интенсивность проявлений местной инфекции без изменения вирулентности инфицирующих организмов (6). Israel с коллегами не смогли обнаружить корреляцию между серьезностью кожной реакции на БЦЖ и чувствительностью к туберкулину у пациентов с саркоидозом (7).

Доктор S. R. Rosenthal из Tice Laboratories изучал влияние вакцинации БЦЖ у 7 пациентов с подтвержденным биопсией саркоидозом и анергией к туберкулину. Первые 15 из 30 вакцинаций были сделаны с использованием 0.1 cc солевого раствора, остальные 15, кроме 0.1 cc солевого раствора содержали 100 единиц недавно подготовленной гиалуронидазы.

Вскоре после вакцинации у всех пациентов была проверена кожная чувствительность к туберкулину с помощью введения 0.005 mgm PPD. Участки прививки осматривались через короткие интервалы времени, кожные пробы с PPD повторялись ежемесячно. Прививка считалась успешной, при появлении воспаленных кожных узелков, с пиком реакции через 7-14 дней. Ни одного случая образования язв не наблюдалось. У 2 пациентов, единственная видимая реакция на вакцину была отмечена в месте введения гиалуронидазы. У других 4 пациентов, реакция в месте введения гиалуронидазы было более интенсивной через две недели. Через 4 недели, ни каких заметных различий не наблюдалось. У последнего пациента, обе прививки имели равную интенсивность, этот пациент использовался как ''эталон'' реакции на туберкулин. Чувствительность к туберкулину развились у 5 из 7 пациентов. Из этих 5 пациентов, через 2 месяца чувствительность исчезла у 2 и уменьшилась у 1 пациента. Хотя частота развития чувствительности несколько выше, чем в других исследованиях, малое число пациентов не позволяет сделать статистически значимые выводы. Быстрое ослабление чувствительности к туберкулину у более половины пациентов, находится в согласии с результатами Israel (7).

В отношении терапевтического эффекта, наблюдения были сделаны у этих 7 и 3 дополнительных пациентов. У 4 пациентов наблюдалось улучшение общего состояния, ослабление кашля и одышки. Никаких изменений результатов физикальной экспертизы и рентгенографических ненормальностей отмечено не было, поэтому случайное совпадение не могло быть исключено. У пациента с пораженеим печени и селезенки и признаками портальной обструкции, имевшего серьезную болезнь во время вакцинации, неожиданно, в течение короткого времени произошло серьезное улучшение. Однако, факт, что повреждения кожи прогрессировали вскоре после периода улучшения, скорее предполагает спонтанное изменение течения болезни, скорее чем влияние вакцинации БЦЖ, которая, кстати, не производила кожную чувствительность к туберкулину.

У 2 пациентов, которые получали 0.005 mgm PPD за 48 часов до вакцинации с отрицательным ответом, через неделю на месте введения PPD, где реакция ранее была отрицательной, наблюдалась разитие эритемы и индурации. Одной недели после вакцинации недостаточно для развития кожной чувствительности к туберкулину и последующая кожная проба у этих пациентов не показала кожную реакцию сопоставимой степени. Это говорит, что эти пациенты с кожной анергией имели латентную аллергию к туберкулину, которая была активизирована введением жизнеспособного антигена в форме БЦЖ. Связь этого явления с возможной туберкулезной этиологией саркоидоза Бека является интересной, но пока не доказанной.

Наши наблюдения показали, что 1) местное введение гиалуронидазы способно усиливать реакцию на вакцинацию БЦЖ;. 2) усиление этой реакции очевидно не имеет никакого влияния на кожную чувствительность к туберкулину, влияние БЦЖ на развитие чувствительности к туберкулину не наблюдалось; 3) терапевтическая ценность вакцинации БЦЖ не может быть полностью исключена, но кажется маловероятной; 4) последующее внезапное усиление реакции на участке ранее отрицательной туберкулиновой кожной пробы после вакцинации БЦЖ, возможно говорит о наличии латентной аллергии к туберкулину, которая была активизирована введением жизнеспособного антигена в форме БЦЖ.