British Medical Journal 1959, June 6, p.1433

''БЦЖ саркоидоз''

Philip Ellman, M.D., F.R.C.P аnd Leslie G. Andrews, M.B., D.C.H.
Phiysician In Diseases Of The Chest, North-East Metropolitan Hospital Board, And The Chest Uniit, Plaistow Hospital, London Registrar, Chlest Unit, Plaistow Hospital, London

Реферат

Гистологически подтвержденный случай саркоидоза произошел у 21-летней женщины через 7 лет после вакцинации БЦЖ. Саркоидоз разрешился спонтано, чувствительность к туберкулину, которая стала отрицательной в течение саркоидоза, стала положительной. Предполагается, что без проведения вакцинации БЦЖ у пациента мог бы развиться туберкулез вместо саркоидоза. Интервал времени после вакцинации был слишком большим, чтобы рассматривать ее как причину саркоидоза.

Введение

С момента первого описания саркоидоза, этиология этой болезни остается загадкой и активно обсуждается (Hutchinson, 1875-1878; Besnier, 1889; Boeck, 1899, 1905; Schaumann, 1914; Jungling, 1919). Hutchinson (1898) считал, что саркоидоз ''весьма маловероятно связан с туберкулезом и скорее является одной из разновидностей волчанки''. Некоторые полагают, что саркоидоз является группой гранулематозных болезней с различными известными этиологиями - например, связанной с туберкулезом, гистоплазмозом, бруцеллезом, воздействием бериллия или может быть идиопатической болезнью. Scadding (1950, 1956) рекомендовал использование терминов ''tuberculous sarcoid'', ''histoplasma sarcoid'', ''beryllium sarcoid'' и т.д. Пока все идиопатические случаи относят к туберкулезной группе болезней и считают атипичной формой туберкулеза.

В последние несколько лет все чаще сообщается о случаях развития саркоидоза у в пациентов, ранее вакцинированных БЦЖ (Larsen, 1950; Lofgren и Lundback, 1952; Tornell, 1954; Pfisterer 1954; Ganguin, 1956; Birkhauser, 1957; Fried и Genz, 1958). Для этих случаев часто используют термин ''БЦЖ саркоидоз''. Мы сообщаем о еще одном случае гистологически подтвержденного саркоидоза у 21-летней женщины, которая в возрате 14 лет была вакцинирована БЦЖ.

История болезни

В декабре 1950 г. в возрасте 14 лет, пациент был привит БЦЖ поскольку тест Манту был отрицательным. С этого времени пациент наблюдался в рамках исследования Medical Research Council Tuberculosis Vaccines Clinical Trial с ежегодной проверкой кожной чувствительности к туберкулину и рентгенограммой грудной клетки (Таблица 1).

Таблица 1. Результаты наблюдения

* Использовалась одна и та же самая партия старого туберкулина кроме 02.09.57 и 01.09.58.

В июле 1957 г. реакция Манту (1/3,000) стала отрицательной. Развились ретикулярные затенения в правой верхней, обоих средних и левой верхней доле. В сентябре 1957 г. пациент поступил в Plaistow Hospital Chest Unit и наблюдался одним из авторов.

Пациент был бессимптомным. Печень, селезенка и цервикальные лимфатические узлы были умеренно увеличены. Гемоглобин 12.6 г / 100 мл (87 %); лейкоциты от 5,000 до 9,000/мм³, с нормальным дифференциальным индексом клеток; СОЭ 21 мм/ч; общий белок 6.9 г/100 мл (альбумин 4.4 г, глобулин 2.5 г); электрофорез белков сывототки крови - норма; серологический кальций 5 mEq/l.; неорганический фосфор 3.2 mEq/l.; серологический билирубин 0.4 мг /100 мл; щелочная фосфатаза 3.3 U; сульфат цинка 5.5 U. Ларингеальный, желудочный и трахеальный лаваж не показали наличия кислотоупорных организмов. Рентгенограмма рук была нормальной. Рентгенограмма грудной клетки показала ретикулярные затенения во всем правом легком и левой верхней и средней доле. Биопсия печени показала изменения, совместимые с саркоидозом (множественные гранулемы и гигантские клетки без признаков казеоза). Кислотоупорных организмов обнаружено не было. Тест Квейма был отрицательным при использовании двух различных разведений антигена.

Лечения саркоидоза не проводилось и в октябре 1957 г. пациент вернулся на работу. В декабре 1957 г. пациент оставался бессимптомным. Никаких клинических ненормальностей не наблюдалось, рентгенограмма показала значительное улучшение ненормальностей. Регресс повреждений продолжался и к сентябрю 1958 г. рентгенограмма стала нормальной. Лейкоциты 500/мм³ с нормальным дифференциальным индексом клеток; СОЭ 6 мм/ч; общий белок 7.9 г/100 мл (альбумин 4.7 г, глобулин 3.2 г); электрофорез белков сывототки крови - норма; серологический кальций 5 mEq/l. Туберкулиновая кожная проба была положительной. Рентгенограмма грудной клетки оставалась нормальной.

Обсуждение

Berg (1940) впервые описал региональный лимфаденит после вакцинации БЦЖ и описал гистологическую картину саркоидоза. С тех пор в литературе появилось еще несколько сообщений о развитии саркоидоза у вацинированных БЦЖ пациентов. В части этих случаев было получено гистологическое подтверждение; в других, диагноз был установлен на основании радиологических и/или клинических данных. Ganguin (1956) сообщил о двух родных братьях с туберкулезом, вакцинированных БЦЖ, у одного из которых развился саркоидоз, который автор считает атипичным туберкулезом. Отрицательный результат теста Квейма в нашем случае не обязательно противоречит диагнозу саркоидоз. В группе из 110 пациентов с саркоидозом, тест Квейма был положительным в 75 % случаев (James, 1956). Зильцбах (1957) в международном исследовании 560 пациентов с подтвержденным биопсией саркоидозом обнаружил, что частота положительной реакции Квейма составляла от 65 до 92 %.

В большинстве случаев, развитие саркоидоза происходило в пределах трех лет после вакцинации. Fried и Genz (1958) сообщили еще о 12 случаях саркоидоза (6 гистологически подтвержденных). Возраст пациентов при проведении вакцинации был от 6 до 10 лет, развитие саркоидоза произошло в возрасте от 12 до 21 года. Интервал времени от вакцинации до развития саркоидоза был от 18 до 90 месяцев и в среднем составлял 5 лет. В нашем случае, интервал был семь лет.

В случаях, сообщенных Lofgren и Lundback (1952) часто происходили спонтанные ремиссии, но Fried и Genz (1958) сообщили только об одном таком случае. Пять пациентов из сообщения последних авторов имели частичный ответ на антибиотики и гормональную терапию, но у некоторых из них улучшения при терапии не произошло. В нашем случае, ремиссия была спонтанной.

У пациентов с саркоидозом после вакцинации БЦЖ отсутствует кожная чувствительность к туберкулину (Israel 1950; Forgacs 1957). Однако, многие пациенты с саркоидозом имели реакцию на туберкулин до начала саркоидоза. Чувствительность к туберкулину уменьшается и исчезает, когда развиваются клинические симптомы саркоидоза. Когда саркоидоз разрешается, чувствительность к туберкулину может возвращаться (Nitter, 1953). В некоторых случаях, реакция на туберкулин не становилась положительной после вакцинации БЦЖ (James, 1958). В случаях, описанных Fried и Genz (1958) и 17 из 25 случаев Lofgren и Lundback (1952), реакция на туберкулин стала отрицательной или значительно более слабой. У нашего пациента чувствительность к туберкулину имела ''обычный'' курс, после вакцинации реакция стала положительной, в течение саркоидоза была отрицательной и вновь стала положительной после разрешения саркоидоза.

Mather (1955) и Scadding (1956) полагают, что между туберкулезом и саркоидозом имеется прямая этиологическая связь. Сторонники этого подхода расценивают саркоидоз как пример высокорезистентной туберкулезной инфекции, при котором иммунный ответ связан с формированием гранулем (Robb-Smith, 1956). Тем не менее, обе эти особенности не часто наблюдаются у пациентов с саркоидозом (Cowdell, 1954). При саркоидозе наблюдается увеличенная способность к уничтожению микобактерии туберкулеза, поскольку их не удалось обнаружить в саркоидных гранулемах. Однако, это не может быть отнесено к кислотостоупорным организмам в целом, поскольку БЦЖ остаются живыми на участках вакцинации в течение длительного периода у пациентов с саркоидозом и в здоровой контрольной группе (Rostenberg 1953; Forgacs 1957).

Возможно, что саркоидоз и вакцинация БЦЖ являются совпадением (Tornell, 1954; James, 1958). Однако, частота саркоидоза по сравнению с туберкулезом больше в привитых, чем в непривитых группах пациентов и несоответствие является слишком большим, чтобы быть случайным (Fried и Genz, 1958). Частота пост-вакциального саркоидоза выше, чем заболеваемость саркоидозом в Швейцарии (Birkhiiuser, 1957). Из-за большого временного интервала, маловероятно, что в этом и других случаях, вакцинация БЦЖ могла вызывать развитие саркоидоза, хотя при лепре может проходить до 20 лет между контактом и развитием формирования гранулем (Muir, 1948). Lofgren (1953) считает, что вакцинация может вызывать саркоидоз у пациентов с латентной болезнью. Возможно, что без вакцинации БЦЖ в этих случах вместо саркоидоза развился бы туберкулез. В Англии число подобных случаев может увеличиться, поскольку в последние годы было привито большее количество выпускников школ, которые будут наблюдаться в течение нескольких лет. У детей в возрасте до 15 лет было зарегистрировано только 113 случаев саркоидоза (McGovern и Merritt, 1956).