Chest Volume 114 Number 5 November 1998

Буллезный cаркоидоз. Сообщение о трех случаях.

Marc A. Judson MD, FCCP, Charlie Strange MD, FCCP
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Medical University of South Carolina, Charleston, SC.

Мы представляем 3 случая легочного саркоидоза, с буллезной эмфиземой и серьезной обструкцией дыхательный путей, в которых диагноз саркоидоз не подозревался по крайней мере 2 года. Обсуждаются потенциальные механизмы развития буллезной эмфиземы при саркоидозе. Врач должен подозревать саркоидоз как причину буллезной эмфиземы, если молодые, относительно мало курящие пациенты имеют эмфизему или серьезную обструкцию дыхательный путей. Дополнительные признаки - присутствие средостенной аденопатии на рентгенограмме или КТ и предыстория внелегочного саркоидоза.

Большинство пациентов при саркоидозе бессимптомны или имеет умеренные легочные признаки [1], минимальную легочную дисфункцию [1] без свидетельств фиброза или кистозно-фиброзной болезни на рентгенограмме [2] [3] [4]. Мы представляем три случая легочного саркоидоза с буллезной эмфиземой и серьезной обструкцией дыхательный путей, причем саркоидоз не подозревался по крайней мере в течение 2 лет.

Истории болезни

Случай 1

37-летний чернокожий мужчина поступил в нашу клинику для рассмотрения возможности трансплантации легкого или буллэктомии. Он выкуривал 1/2 пачки сигарет ежедневно в течение 20 лет. Пятью годами ранее, он активно занимался бегом. 2 года назад из-за усиления отдышки его упражнения были ограничены ходьбой менее чем на 100 футов.

Физикальная экспертиза показала ослабление дыхательных звуков во всех полях и увеличение экспираторной фазы. Исследования функции легких показали нарушение обструктивного типа. Рентгенограмма показала обширную двустороннюю буллезную болезнь со смежным сокращением легкого. КТ показан на Рис. 1.

Сцинтиграфия с галлием-67 легкого не показала паренхиматозного или средостенного поглощения. Уровень ангиотензинпревращающего фермента была нормален.

Через 9 месяцев после поступления в клинику была произведена трансплантация правого легкого. Сообщалось о послеоперационном плевральном выпоте [5]. Гистологическая экспертиза иссеченного легкого показала области обширного фиброза с неказеозными гранулемами (Рис. 2). Стенки буллы имели небольшой фиброз и редкие неказеозные гранулемы. Также были обнаружены эндобронхиальные гранулемы.

Случай 2

40-летний белый мужчина с прогрессирующей одышкой в течение 2 лет имел диагноз эмфизема. Он родился недоношенным, весом 2 фунта, но имел нормальную толерантность к физической нагрузке в детстве. Он курил с 14 до 24 лет в среднем менее одной пачки в день и в этот период начался кашель и хрипы. В течение последних 10 лет были отмечены 5 эпизодов ''пневмонии'', которые лечились антибиотиками.

За 3 года до настоящего момента, были обнаружены камни в почках. Были обнаружены признаки болезни Рейно без свидетельств другого коллагеноза. Уровни альфа-1-антитрипсина были нормальны. Рентгенограмма легких показана на Рис. 3.

КТ показала средостенную аденопатию. Суточный уровень кальция в моче был 340 милиграмм (норма <300 mg/24 h).

Трансбронхиальная биопсия показала неказеозные гранулемы без признаков инфекции. После терапии 40 милиграмм преднизона ежедневно в течение 6 месяцев, FEV1 улучшился на 260 mL. Спонтанный пневмоторакс 3 годами позже, потребовал торакоскопической операции с сопутствующей буллэктомией. Патология буллы показала редкие гранулемы без фиброза. Поляризационная микроскопия не показала наличие инородного материала. Состояние пациента остается устойчивым спустя 6 лет после постановки диагноза.

Случай 3

48-летняя черная женщина была направлена в нашу клинику для рассмотрения возможности трансплантации легкого. Она никогда не курила. Одышка впервые была замечена в возрасте 17 лет и медленно прогрессировала до неспособности передвигаться более чем на 50-100 футов. Она имела кашель и перемежающиеся хрипы.

Физикальная экспертиза показала дыхательные потрескивания при выслушивании со следами экспираторных хрипов и гиперрезонансом при перкуссии. Рентгенограмма показала интерстициальные инфильтраты. КТ показала буллезную болезнь легкого и двустороннюю средостенную аденопатию. Уровни ангиотензинпревращающего фермента были нормальны.

В течение 16 лет одышка пациента приписывалась астме и эмфиземе, пока не был рассмотрен диагноз саркоидоз. Была проведена трансбронхиальная биопсия. Торакоскопическая биопсия легкого показала неказеозные гранулемы. Было обнаружено существенное эндобронхиальное вовлечение (Рис. 4). Результаты микроскопии в поляризованном свете были отрицательны. Несмотря на лечение кортикостероидами и в последствии азатиоприном, пациент не имел улучшения одышки и функции легкого. Пациент отказался от трансплантации легкого.

Обсуждение

Хотя 90 % буллезных эмфизем связаны с курением сигарет, также известны другие редкие причины. Эти три пациента с саркоидозом и эмфиземой, выдвигают на первый план необычное проявление болезни и позволяют предположить патогенез увеличения воздушных пространств при этой болезни.

Буллезная эмфизема является результатом расширения воздушного пространства без окружающего фиброза легкого. Гистологические результаты поддерживают это определение так как фиброз не был замечен в стенках буллы. Известны сообщения о сочетании буллезной эмфиземы и саркоидоза [6] [7] [8] [9] [10]. Булла сильно отличается от кистозных воздушных простанств, замеченных в рентгенографической стадии IV саркоидоза (кистозно-фиброзная болезнь) при которой они часто являются непосредственной причиной легочной дисфункции [8].

Причина образования буллезных повреждений при саркоидозе остается неизвестной. Одна из гипотез заключается в том, что эндобронхиальные повреждения при саркоидозе в бронхах и бронхиолах производят ''воздушные ловушки'' и растяжение альвеол с разрывом [7] [10], особенно при физической нагрузке или кашле (ball-valve обструкция). У обоих пациентов, у которых была исследована бронхиальная ткань, была обнаружена обширная эндобронхиальная болезнь.

Ball-valve механизм обструкции при индуцированной курением буллезной эмфиземе был оспорен измерением давления в дыхательных путях и булле при вдыхании смеси газов [11]. Давление внутри буллы осталось отрицательным при вдохе и никогда было больше чем давление плевры в конце выдоха.

Альтернативное объяснение - ретракция и коллапс ведут к формированию буллы. Легочный саркоидоз - гетерогенная болезнь, характеризованная ''стягиванием'' легкого в областях гранулематозной инфильтрации, что ведет к смежному расширению воздушных пространств. Поскольку при вдохе заполняются наиболее ''податливые'' области легкого, самый большие воздушные пространства заполняются раньше и пустеют позднее. В дальнейшем, эти воздушные простанства сильнее раздуваются и увеличиваются. В поддержку этой теории говорит то, что наши пациенты имели области полного замещения легкого гранулематозным воспалением в областях около буллы.

Третья возможность состоит в том, что воспалительный альвеолит, который характеризует активный легочный саркоидоз, производит разрушение ткани легкого с или без сопутствующего курения сигарет. Саркоидная гранулема - мощный источник многих цитокинов [12] и хемокинов [13], которые могут производить фиброз [14] и повреждение легкого [15]. Также при саркоидозе отмечается увеличенная способность альвеолярных макрофагов производить перекись водорода [16] - известного медиатора образования эмфиземы. Описанные нами случаи говорят, что все эти три механизма могут существовать при буллезном саркоидозе.

Буллэктомия, выполненная при буллезном саркоидозе улучшает легочную функцию [9]. Хотя буллэктомия обычно бывает успешной, количество осложнений выше у пациентов с патологической болезнью легкого [17]. При серьезной болезни, трансплантация легкого была обоснована [10] и успешно выполнена [18].

Клинически скрытый саркоидоз недавно был найден у 7 из 80 пациентов, у которых были проведены хирургические операции легкого в специализированном центре [17]. В сообщении было предположена неспособность рентгенологической идентификации этих пациентов при КТ. Однако, каждый из этих пациентов имел средостенную аденопатию.

Клинические данные, позволяющие признать саркоидоз причиной образования буллы, включают молодой возраст, непродолжительную историю курения, серьезную обструкцию дыхательных путей и средостенную аденопатию. Признаки, совместимые с внелегочным саркоидозом, например гиперкальциурия, также могут дать дополнительные данные. Присутствие этих признаков должно усилить подозрение клинициста, что пациент имеет это редкое проявление саркоидоза.

Рис. 1. КТ пациента 1 показывает гранулематозное повреждение легкого, с большой периферической буллой. Обратите внимание на округленную средостенную аденопатию (стрелка).

Рис. 2. Большие гранулемы, смежные с областями расширения воздушных пространств. Окрашивание для поиска грибковых и микобактериальных организмов было отрицательно. Также было отмечено большое количество альвеолярных макрофагов и лимфоцитов в воздушных пространствах (эозин-гематоксилин, х4).

Рис. 3. Рентгенограмма легких пациента 2.

Рис. 4. Сужение дыхательныех путей вследствие субэпителиальных неказеозных гранулем, замеченных в экземпляре биопсии пациента 3 (эозин-гематоксилин, х4).