Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 2716-2719

Прогрессирующий опухолевый кальциноз как особенность саркоидоза у пациента на гемодиализе

Takashi Naito, Kosaku Nitta, Naoki Kimata, Kazuho Honda, Takumi Yoshida, Miyuki Koinuma, Yoko Ikeda, Yoshiharu Kato and Hiroshi Nihei
Department of Medicine, Kidney Centre and Department of Orthopedics, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

Введение

Периартикулярный опухолевый кальциноз нечастое, но серьезное осложнение у пациентов с уремией. Генез опухолевого кальциноза обычно объясняется высокими уровнями соединений фосфора и кальция (CaxP) и/или наличием запущенного вторичного гиперпаратиреоза после проведения гемодиализа (HD) [1]. Мы наблюдали пациента, у которого развился быстро прогрессируюший опухолевый кальциноз менее чем 1 год после начала HD. Он имел саркоидоз и высокие уровни CaxP, но не имел серьезного гиперпаратиреоза.

История болезни

39-летний мужчина в сентябре 1995 г. имел жалобы на потерю аппетита и общую усталость. Физическая экспертиза показала значительную уремию и с 26 сентября был начат HD три раза в неделю. Однако, немедленно после начала HD появилась двусторонняя боль в голеностопных суставах, постепенно развилось их опухание и гиперемия. Боль в правом запястье развилась в апреле 1996 г. В период июнь-август 1996 г. подобные признаки последовательно развились в коленных и тазобедренных суставах. Повышенные уровни CaxP (>= 70) и C-реактивного белка (CRP) были зарегистрированы в начале 1996 г. несмотря на прекращение терапии витамином D. В декабре 1996 г. появились лихорадка и болезненное опухание плечевых суставов. Через 1 год, из-за вовлечения всех крупных суставов, пациент не мог ходить и потерял в весе 10 кг. HD проводился по 4 часа три раза в неделю. Состав диализата был следующим (mmol/l): Na 140, K 2.0, Ca 1.5, Mg 1.0, Cl 111, HCO₃ 25, ацетат 10, глюкоза 1 g/l, Osmo 296 mosm/l.

Пациент поступил в наш центр 21 января 1997 г. Физикальная экспертиза показала кахексию, анурию, лихорадку 38.7°C, системную лимфаденопатию, гепатоспленомегалию и периартикулярный опухолевый кальциноз всех больших суставов. Исследование показало мультинодулярный кальциноз мягких тканей в области плеч (20x30 cm), колен, запястий, бедер (30x40 cm), коленных и голеностопных суставов. Серологический анализ показал: остаточный азот мочевины (BUN) 49.7 mg/dl; креатинин 8.6 mg/dl; кальций 10.1 mg/dl; фосфор 7.3 mg/dl; альбумин 3.0 g/dl; полный билирубин 0.5 mg/dl; аспартат-аминотрансфераза 15 IU/l (норма 6-25); щелочная фосфатаза 547 IU/l (норма 80-260); лейцин-аминопептидаза 180 IU/l (норма 80-170) и С-реактивный белок (CRP) 5.3 mg/dl (норма < 0.4).

Лейкоциты периферической крови 7600 / µ l (эозинофилы, 1 %; норма < 7), гематокрит 27.8 % и тромбоциты 16.0x104 / µ l. Паратгормон (PTH) 41 pg/ml; остеокальцин 16 ng/ml; тартат-резистентная кислая фосфатаза 12.2 U/l; алюминий < 1.0 g/dl; паратгормонподобный пептид (PTHrP) < 1.1 pmol/l; 25-гидроксивитамин D3 7.5 ng/ml (норма 9-34); 1,25 дигидроксивитамин D3 33.0 ng/ml (норма 15-50).

Сцинтиграфия с галлием 67 показала интенсивное двустороннее накопление радиоактивного материала в тазобедренных, плечевых, коленных, запястных, коленных и голеностопных суставах. Была обнаружена низкая плотность кости в люмбарном отделе позвоночного столба 0.669 g/cm² и лучевой кости 0.627 g/cm².

Рентгенограмма показала кардиомегалию без других ненормальностей. Эхокардиограмма показала кальциноз митрального клапана и гипертрофию левого желудочка (LV) (18 мм), сокращение LV было нормальным. Компьютерная томография (КТ) показала контрактуры обеих почек, диффузный желчный пузырь и увеличение поджелудочной железы, существенную гепатоспленомегалию, увеличение абдоминальных лимфатических узлов и умеренный асцит.

Мы проанализировали периартикулярную жидкость и кальцифицированную массу, расположенную в левом плече. Они почти полностью состояли из фосфорнокислого кальция и не содержали ни оксалата или пирофосфорнокислого кальция, ни амилоидных отложений. Гистологические исследования показали типичные особенности опухолевого кальциноза, то есть гистиоцитарные инфильтраты соединительной ткани вокруг центральной некротической массы. Биопсия кости подвздошного гребня показала признаки увеличения реабсорбции и уменьшения минерализации кости.

Лимфатический узел сохранил свою структуру, хотя наблюдалась атрофия лимфатических фолликул и синусовый гистиоцитоз. В неказеозных гранулемах были обнаружены гигантские клетки Лангханса и астероидные тела в синусах. Эти результаты были совместимы с диагнозом саркоидоз. Пациент имел увеличенный серологический уровень ангиотензинпревращающего фермента (48.9 IU/l; норма 8.3-21.4).

21 февраля мы начали лечение опухолевого кальциноза динатриевым этидронатом (EHDP) 300 милиграмм в день орально (Elcitonin, Asahikasei Pharm. Co., Tokyo, Japan) и элькатонином внутривенно 40 U (Elcitonin, Asahikasei Pharm. Co., Tokyo, Japan) через день. 10 марта была начата терапия преднизолоном (PSL) с начальной дозировкой 40 милиграмм в день из-за системной лимфаденопатии и лихорадки. Лихорадка и периартикулярная боль исчезли в течение терапии и CRP был отрицательным в апреле 1997 г. PSL терапия также привела к постепенному уменьшению абдоминальной лимфаденопатии. КТ, проведенная 26 марта показала, что параартериальные лимфатические узлы и асцит уменьшились. Кроме того, размер отложений кальция вблизи больших суставов уменьшился через 3 месяца. Пациент был способен ходить и водить автомобиль в апреле 1997 г.

Обсуждение

Мы описываем необычный случай быстропрогрессирующего опухолевого кальциноза, развившегося менее чем через 1 год после начала гемодиализа (HD). Опухолевый кальциноз уже наблюдался при начале HD, однако серологические уровни соединений фосфора и кальция (CaxP) были нормальны. Через 6 месяцев после начала HD, уровни CaxP постоянно оставались высокими. Schenkier и Gertner [2] сообщили об опухолевом кальцинозе у пациента, получающем перитонеальный диализ в течение 7 месяцев. Tezelman [3] сообщил, что опухолевый кальциноз имеет тенденцию быть более частым у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом при изменении режима лечения этих пациентов.

Как правило дефицит кальцитриола обнаруживают у пациентов в терминальной стадии почечной недостаточности из-за уменьшенной активности почечного фермента 25-гидроксивитамин D3-1-гидроксилазы, который катализирует синтез кальцитриола [4]. Однако, иногда кальцитриол синтезируется экстраренально. Активность 25-гидроксивитамин D3-1-гидроксилазы патологически регулируется у пациентов с опухолевым кальцинозом [5,6], включая наследственную форму опухолевого кальциноза [1, 2, 7].

О случаях опухолевого кальциноза, связанного с саркоидозом, сообщалось начиная с 1960-х [8,9] и объяснялось экстраренальным производством кальцитриола саркоидными гранулемами [10-12]. Adams [12] продемонстрировал, что культура легочных альвеолярных макрофагов пациентов с активным легочным саркоидозом синтезировала 1,25- (О) 2-D3 из 25-OH-D3 in vitro. Kalantar-Zadeh [13] также сообщил о гиперкальциемии у пацента с почечной недостаточностью и саркоидозом, находящимся на гемодиализе.

Для лечения опухолевого кальциноза и системного саркоидоза, мы использовали EHDP, элькатонин и стероиды. Russell [14] продемонстрировал, что реабсорбция кости и кальциноз мягких тканей в исследовании экспериментальной почечной остеодистрофии, улучшались бифосфонатами [15]. Бифосфонаты, типа EHDP, являются синтетическими аналогами пирофосфатов, которые ингибируют кальциноз мягких тканей [16,17]. Мы также использовали элькатонин, аналог кальцитонина. Предыдущие отчеты показали, что кальцитонин оказывал определенное влияние на кальциноз мягких тканей [19]. Наконец, пациент получал стероиды. Этот подход уменьшил кальциноз мягких тканей, лихорадку и лимфаденопатию.