Infect Urol 15(4):13-18, 28, 2002.

Саркоидоз и почечноклеточная карцинома

Adam J. Singer, MD
Southern California Permanente Medical Group, Woodland Hills

История болезни

53-летняя некурящая белая женщина, практикующая медсестра, обратилась в отделение урологии из-за бессимптомной макрогематурии. В 1972 г. на основании медиастиноскопии и биопсии лимфатического узла, у нее был установлен диагноз саркоидоз; лечения саркоидоза не проводилось. Она также имела феномен Рейно, витилиго, мигрень и гиперхолестеринемию.

У пациента были проведены следующие хирургические операции: влагалищная гистерэктомия по поводу доброкачественной гиперменореи в 1971 г.; правостоонняя подкожная мастэктомия (без лимфаденэктомии) по поводу карциномы in situ, контралатеральная профилактическая подкожная мастэктомия из-за семейной истории рака груди и размещение силиконовых имплантатов в 1985 г.; двусторонний лифтинг бровей по поводу птоза и косметическая операция по размещению жировых трансплантатов в губах в 1993 г.; замена обоих силиконовых имплантатов на имплантаты большего размера, заполненных солевым гелем в 1996 г.; операция на венах нижних конечностей по поводу варикоза в 1996 г.

Физикальная экспертиза не показала ненормальностей. Общий анализ крови, реакция оседания эритроцитов, серологические электролиты, кальций, щелочная фосфатаза и функция печени были нормальны. Серологический уровень креатинина был 0.8 mg/dL (норма от 0.6 до 1.1 mg/dL). Анализ мочи показал большое количество крови (150-200 эритроцитов) и лейкоциты. Культуральные исследования мочи не показали рост микроорганизмов.

Урография показала массу в верхнем полюсе левой почки. КТ показала некротическую мягкую массу в левой почке размером 7 см без лимфаденопатии в воротах почки и камни в желчном пузыре. Тромбоз почечной вены и/или нижней полой вены вследствие опухоли не мог быть исключен. МРТ не показала вовлечение почечной вены или нижней полой вены. Результаты рентгенограммы легких и сканирование костей было нормальным.

Была выполнена радикальная левосторонняя нефрэктомия. Патологическая оценка показала аденокарциному, поражающую проксимальную часть почечной вены внутри ворот почки (не обнаруженную на дооперационной МРТ), проникающую в капсулу и околопочечный жир (стадия T3b N0 M0). Надпочечник и местные лимфатические узлы поражены не были.

Двумя месяцами позже развилась постоянная усталость. Повторный общий анализ крови, реакция оседания эритроцитов, серологические электролиты, кальций, щелочная фосфатаза и функция печени были нормальны. Серологический уровень креатинина был 1.1 mg/dL. Послеоперационная рентгенограмма легких показала внутригрудную лимфаденопатию, которой на дооперационной рентгенограмме отмечено не было. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза показала обширную средостенную лимфаденопатию. Масс в паренхиме легких не было. Была выполнена диагностическая медиастиноскопия и биопсия лимфатического узла.

Какое из следующих предположений является правильным?

Обсуждение

Результат биопсии лимфатического узла был совместим с саркоидозом. Гистологическая экспертиза показала неказеозные гранулемы, с измененными гистиоцитами (эпителиоидные клетки) на периферии и многоядерными гигантскими клетками в центре. Тельца Шауманна и астероидные тела (включения в внутри гигантских клеток), часто замеченные у пациентов с саркоидозом, не наблюдались в этом случае.

Хотя Джонатан Хатчинсон впервые описал саркоидоз в 1878 г. [1], однако, наибольшую известность приобрел его второй пациент, миссис Мортимер, после того, как в 1898 г. когда Хатчинсон представил ее в Дерматологическом Обществе Лондона и назвал саркоидоз ''болезнью Мортимер'' [2]. В 1899 г. дерматолог Цезарь Бек [3] описал гранулемы в лимфатических узлах и коже и ввел термин ''множественные доброкачественные саркоиды кожи'', поскольку патология походила на саркому.

В отличие от крупных паренхиматозных узелков, замеченных при раке, саркоидоз обычно демонстрирует диффузные инфильтраты и/или ретикулонодулярный паттерн, состоящий из линейных повреждений с небльшими нерегулярными узелками размерем 3-5 мм [6]. Множественные сросшихся легочные узелки вместе с внутригрудной лимфаденопатией могут быть замечены и при раке и при саркоидозе, что делает дифференцирование этих болезней трудным [6]. Кроме того, 75-90 % пациентов с саркоидозом имеет внутригрудную лимфаденопатию и увеличение забрюшинных лимфатических узлов [4-6].

Дифференцирование саркоидоза и почечноклеточной карциномы может быть трудным. Khan и Khan [10] сообщили о пациенте с метастатической почечноклеточной карциномой, который имел двустороннюю внутригрудную и паратрахеальную лимфаденопатию. Rohatgi [9] обнаружил диссеминированный саркоидоз и ложную саркоидную опухоль левой почки, походящую на метастатическую почечноклеточную карциному. В нашем случае, почечноклеточная карцинома была найдена через 25 лет после диагностирования саркоидоза. Метастазы в средостенные лимфатические узлы были маловерятными, поэтому изменения течения саркоидоза у пациента, когда опухоль почки была обнаружена, не наблюдалось. Опасение отдаленных метастазов не возникало, пока не было обнаружено увеличение средостенных лимфатическиз узлов на послеоперационной рентгенограмме легких. К счастью, биопсия лимфатического узла при медиастиноскопии показала саркоидоз, а не метастазы почечноклеточной карциномы.

Почечноклеточная карцинома у пациентов с саркоидозом является редкой. Brincker и Wilbek [11] обнаружили 65 злокачественных новообразований, но только 1 случай почечноклеточной карциномы у 2544 пациентов с легочным саркоидозом, которые наблюдались в Danish Institute of Clinical Epidemiology в период 1962-1971 г. 17 пациентов были исключены из анализа, поскольку рак развился до саркоидоза. В остальных 48 случаях рак был диагностирован одновременно или после диагностирования саркоидоза. Рак легкого был наиболее обычным (9 пациентов, из них 8 мужчин). 13 новообразований были обнаружены в мочеполовой системе, включая матку (4), яичники (3), вульву (1), простату (1), половой член (1), мочеточник (1), мочевой пузырь (1) и почку (1). Остальные пациенты имели новообразования пищеварительного тракта (8), кожи (7), лимфатических узлов или тимуса (7) и груди (4). На основании расчетов авторов, наблюдаемое число злокачественных новообразований было больше, чем ожидалось для рака легкого и лимфомы, но не для других форм рака. Они предположили, что увеличенный риск злокачественных новообразований связан с иммунологическим дефицитом, который связан с саркоидозом.

Bernstein [12] ссобщил о 46-летней женщине с саркоидозом, у которой развилась почечноклеточная карцинома и аденома паращитовидной железы. В 1993 г. Bottone [13], рассмотрев литературу в течение последних 20 лет, сообщил, что вероятно наблюдал первый случай пациента с диссеминированным саркоидозом, имеющим почечноклеточную карциному и саркоидоз левой почки.

Саркоидная реакция, которая происходит при раке, является отдельным состоянием, отличающимся от системного саркоидоза, хотя гистопатологически они тождественны [14]. Саркоидные реакции трудно дифференцировать от системного саркоидоза. Для обозначения саркоидных реакций использовались несколько терминов, включая псевдотуберкулез, псевдотуберкулезная реакция, псевдотуберкулезные бугорки, туберкулоидные реакции, саркоид-подобные повреждения, саркоид-подобные гранулемы и саркоид-подобные реакции [14].

Причина саркоид-подобных реакций не известна, они могут происходить вследствие иммунологической аллергии на растворимые антигенные факторы опухоли [14]. Саркоид-подобные могут быть найдены непосредственно или около опухоли, в местных или отдаленных лимфатических узлах и/или в отдаленных органах, что делает крайне трудным установление правильного диагноза. Саркоид-подобные реакции происходят в 13.8 % случаев лимфомы Ходжкина, в 7.3 % неходжкинских лимфом, в 0.7 % случаев саркомы и в 4.4 % других новообразований кожи, легкого, гортани, шейки матки, простаты, мочевого пузыря, яичников, яичек, желудка, гастроинтестинального тракта и груди. Marinides [15] сообщил о уникальном случае почечной папиллярной аденокарциномы, связанной с саркоидной реакцией обеих почек. Moder [16] сообщил о пациенте с метастатической почечноклеточной карциномой, которая произвела диссеминированную саркоидную реакцию, о других подобных случаях в литературе не сообщалось. Эти случаи выдвигают на первый план диагностическую дилемму, когда саркоидоз или саркоидная реакция и рак сосуществуют.

Результат

Через один год, саркоидоз у нашего пациента оставался устойчивым и не требовал лечения. Метастазов почечноклеточной карциномы обнаружено не было.