Chest. 2001;120:697-699.

Вызов cаркоидоза (The Challenge of Sarcoidosis)

Linda S. Efferen, MD, FCCP
Dr. Efferen is a member of the Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, State University of New York, Downstate and Kings County Hospital Center, Brooklyn, NY.

Признано, что саркоидоз является мультисистемной болезнью неизвестной этиологии и может проявляться большим числом признаков и симптомов, но наиболее обычно - вовлечением легких, глаз или кожи. Тем не менее, спустя более 100 лет, начиная с его первого описания, без ответа остается много вопросов. Это не означает, что в понимании патогенеза и патофизиологии болезни не было сделано больших успехов. Однако, относительно клинического контроля саркоидоза, мы остаемся в точке, когда крупные достижения являются ''отдаленной целью на горизонте'', без гарантии их достижения.

Кроме неизвестной этиологии, пока невозможно предсказать, кто будет иметь саркоидоз или у кого будет ''плохой'' клинический курс. В то время как появляются данные, что генетическая предрасположенность или восприимчивость к саркоидозу влияют на клинические проявления и исход болезни, способность предсказать клинический курс у конкретного индивидуума ограничена. В области лечения остаются значительные противоречия и неопределенность. Относительно недавно мы продвинулись с позиции лечения всех пациентов с саркоидозом к периоду выжидательного наблюдения, когда это возможно, в ожидании вероятной спонтанной ремиссии (1, 2). Однако, роль продолжительного лечения, даже в отсутствии симптомов и ухудшения пропагандируется (3) и продолжает обсуждаться.

Что делает саркоидоз такой сложной проблемой? Имеется множество возможных ответов. Воспринимаемый, как редкая болезнь (но таковой не являющийся), саркоидоз имеет тенденцию иметь доброкачественный клинический курс у большинства пациентов. По разным оценкам, приблизительно половина пациентов имеет никаких или минимальные симптомы, приблизительно 40 % имеет умеренную болезнь и < 10 % имеет серьезную болезнь. Саркоидоз страдает от неудачного восприятия. Надо ли беспокоиться относительно болезни, обычно рассматриваемой как ''заболевание, проходящее без лечения'' (4)? Кроме того, сам характер болезни, ее способность воздействовать буквально на любой орган, высоко переменный клинический курс и различные симптомы и признаки вследствие специфического вовлечения различных органов, вносят вклад в фрагментацию, дробление нашего клинического опыта и данных, описанных в литературе. Саркоидоз - трудный диагноз. Определение болезни, вовлечение органов, серьезность болезни и стратегия лечения остаются крайне различными и индивидуализированными, в соответствие с числом исследователей, сообщающих о своем опыте.

Некоторые из этих трудностей решаются. Группа A Case Control Etiologic Study (ACCESS) предложила способ определения вовлечения органов у пациентов с саркоидозом (5). Группа надеется, что этот способ позволит усовершенствовать стандартизацию определения вовлечения органов при саркоидозе, устраняя часть проблем, с которыми сталкиваются клиницисты и исследователи, когда пытаются охарактеризовать или классифицировать пациента. Statement of sarcoidosis, выработанное American Thoracic Society, European Respiratory Society и World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) - неоценимая помощь для клиницистов и исследователей.

Легочная гипертония происходит у 1-4 % пациентов с саркоидозом (7). Ее распространенность, вероятно, будет выше у пациентов с более серьезной болезнью (8, 9). Легочная гипертония наиболее обычно наблюдается при продолжительной паренхиматозной болезни легкого с фиброзом и гипоксией, гранулематозном вовлечении легочной артерии (10), серьезной облитерации легочных вен неказеозными гранулемами (11) и проксимальном стенозе легочной артерии, вторичном к увеличению внутригрудных лимфатических узлов (12). Несмотря на различные механизмы, лежащие в основе патогенеза легочной гипертонии, вазодилятация легочных артерий может быть эффективной при различных патологиях (13).

Preston с коллегами (Chest. 2001;120:866) сообщил об их опыте лечения восьми пациентов с умеренным саркоидозом и легочной гипертонией. Как и большинство статей, описывающих терапевтический опыт при саркоидозе, эта статья неизбежно страдает от выбранного дизайна (проспективное исследование) и малого объема исследования. Однако, несмотря на эти ограничения авторы внесли значительный вклад в наши знания по этой специфической проблеме.

Авторы дают краткий обзор легочной гипертонии и саркоидоза. Они подчеркивают, что кратковременный и отдаленный ответ на сосудорасширяющие средства у пациентов с саркоидозом и легочной гипертонией изучены плохо, в литературе сообщалось лишь о нескольких случаях (13, 14, 15). Авторы смогли собрать данные, оценивающие вазотзывчивость (vasoresponsiveness) пациентов со связанной с саркоидозом легочной гипертонией. Они продемонстрировали, что окись азота (iNO) ингаляционно и эпопростенол, приводили к благоприятному ответу у большинства пациентов. Семь из восьми пациентов ответили на iNO по сравнению с четырьмя из шести пациентов, ответивших на эпопростенол. Серьезность болезни у этих пациентов может быть оценена фактом, что шесть из восьми пациентов умерли в среднем через 7 месяцев после этого исследования. Среднее время выживания для этих пяти пациентов при использовании iNO, было 15.4 месяцев. У двух оставшихся пациентов, использование iNO продолжается.

Однако, имеется другая проблема, которую нужно рассмотреть. Авторы обращают внимание, что продолжительная iNO терапия не была продолжена для пациентов этого исследования после января 1999 г. из-за больших затрат и недостатка финансирования. Они также обращают внимание, что продолжительное лечение эпопростенолом не изучалась, даже при том, что это может быть столь же эффективным как продолжительное iNO лечение. Лечение вторичной легочной гипертонии обычно не охватывается бесплатной медицинской помощью, хотя может быть оплачено некоторыми страховыми компаниями (14).

Саркоидоз - не редкая болезнь. Хотя клинический курс обычно может быть доброкачественным, значительная часть пациентов имеет серьезную, прогрессирующую болезнь. Заболеваемость саркоидозом составляет 21 случай на 1 миллион, превышая заболеваемость для идиопатического легочного фиброза, лимфангиомиоматоза и других редких интерстициальных болезней легкого (16). И все же, саркоидоз отстает других болезней в финансировани исследований.