Diabetes Care, Volume 32, Number 4, April 2009

Сочетание саркоидоза, диабета первого типа и нейро-остеоартропатии Шарко

Dario Pitocco, MD, Giuseppe Scavone, MD, Francesco Zaccardi, MD, Giuseppina Gioffre, MD, Tittania Musella, MD, Francesca Martini, MD, Andrea Manto, MD, Salvatore Caputo, MD, Lorena Mancini, MD, Giovanni Ghirlanda, MD
From the Department of Clinical Pathology, Catholic University School of Medicine, Rome, Italy; Diabetic Foot Unit, Agostino Gemelli Hospital, Rome, Italy.

Введение

Саркоидоз - мультисистемная воспалительная болезнь. Сочетание саркоидоза и диабета первого типа происходит редко. Мы сообщаем о двух случаях саркоидоза, связанного с диабетом первого типа и нейро-остеоартропатией Шарко.

Истории болезни

У пациента с диабетом первого типа, осложненного периферической и вегетативной невропатией, развились кашель и цервикальная лимфаденопатия. КТ грудной клетки показала двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию. Биопсия средостенного лимфатического узла показала неказеозные эпителиоидноклеточные гранулемы. Тест Манту был отрицательным. Признаков инфекции в ЖБАЛ обнаружено не было. АПФ в ЖБАЛ обнаружен не был, но был увеличен в сыворотке крови 40 UI/l (норма 20 UI/l). На основании этих результатов у пациента был диагностирован саркоидоз. Через 10 лет у пациента развилась нейро-остеоартропатия Шарко (5).

У второго пациента с диабетом первого типа и невропатией развилась боль в животе с поносом и рвотой. КТ брюшной полости показала абдоминальную лимфаденопатию и паренхиматозные изменения печени. Биопсия лимфатического узла сальника размером 1 см, проведенная под контролем КТ, показала ненекротический реактивный лимфаденит с гранулемами и эпителиоидными гигантскими клетками. Биопсия печени показала ненекротические гранулемы с тельцами Шауманна, характерными для саркоидоза. У этого пациента нейро-остеоартропатия Шарко развилась через 5 лет после постановки диагноза саркоидоз.

Обсуждение

Известно, что цитокины регулируют метаболизм кости (2). IL-6, IL-1, TNF-alpha, IL-17 и лиганд активатора рецептора ядерного фактора kappaB (RANKL) увеличивают резорбцию кости, принимая во внимание, что остеопротегерин (растворимый рецептор RANKL), IL-4, IL-10, IL-12, IL-13, IL-23, IL-18, лептин и интерфероны гамма и бета имеют противоположные эффекты. Поэтому, воспалительные состояния способны модулировать уровни цитокинов, участвующие в метаболизме кости на местном и/или системном уровне. Активация оси RANKL/ RANK/остеопротегерин несомненно может быть связана с усилением резорбции кости - ключевым механизмом, участвующий в патогенезе нейро-остеоартропатии Шарко.

Местные стромальные клетки - главный источник RANKL. Привлечение и активация макрофагов и T-клеток увеличивает производство провоспалительных цитокинов (TNF-alpha, IL-1 и IL-6) которые стимулируют экспрессию RANKL у стромальных клеток, уменьшая минеральную плотность кости. Эти ''метаболические-воспалительные'' взаимодействия позволяют объяснить роль воспалительных стимулов (случайной травмы, местной хирургической операции, реваскуляризации, ортопедических процедур, нейропатических язв и инфекций) как триггеров острой нейро-остеоартропатии Шарко.

Несколько исследований показали важную роль воспаления при диабете. Гипергликемия увеличивает внутриклеточное содержание диацилглицерола, который активизирует протеинкиназу C, которая при участии NF-kappaB увеличивает экспрессию множества воспалительных генов (IL- 6, IL-1 и TNF-alpha) (3). Кроме того, вегетативная дисфункция может нарушать отрицательную обратную связь в части контроля воспаления вегетативной нервной системой (''воспалительный рефлекс''), усиливая воспаление (4).

Некоторые исследования показали высокие уровни секреции TNF-alpha альвеолярными макрофагами у пациентов с активным саркоидозом. Ингибиторы TNF-alpha использовались для лечения саркоидоза, предполагая их тесную связь с воспалением (5). Кроме того, при саркоидозе наблюдались высокие уровни паратгормон-подобного пептида (PTHrP), связанного с нарушением метаболизма кальция. Высокая активность воспаления при сочетании диабета и саркоидоза может усиливать метаболические изменения в кости, увеличивая риск развитие нейро-остеоартропатии Шарко, принимая во внимание, что при других обстоятельствах, это является очень редким осложнением диабета.