Thorax 1997;52:201–202

Саркоидоз и первичный билиарный цирроз с сосуществующим миозитом

P Hughes, C R McGavin

Department of Respiratory Medicine, Freedom Fields Hospital, Plymouth, Devon PL4 7JJ, UK

Реферат

В редких случаях, сосуществование первичного билиарного цирроза и саркоидоза предполагается на основании клинических, серологических и гистологических данных. Мы сообщаем об обнаружении антител M2, высоко специфического маркера первичного билиарного цирроза у пациента с саркоидозом. У пациента также развился серьезный миозит.

Гранулемы в печени при саркоидозе редко имеют клиническое значение, но иногда развивается картина холестаза, которая подобна первичному билиарному циррозу (1). В нескольких сообщенных случаях, имеются данные, позволяющие предположить сосуществование из этих двух болезней и наличия синдрома перекрытия (2-4). Мы представляем случай саркоидоза с гранулематозным гепатитом и иммунологическими особенностями первичного билиарного цирроза и развитием полимиозита. Эта особенность не была отмечена в предыдущих случаях.

История болезни

48-летняя белая женщина с саркоидозом, вовлекающим кожу, слизистую носа, легкие, слезные и околоушные железы. Характерные неказеозные гранулемы были обнаружены в 1980 г. при биопсии кожи и слизистой бронхов.

Исследования показали умеренную эозинофилию (2.34*10⁹/l), умеренные ненормальности функции печени (щелочная фосфатаза (ALP) 55, гамма-глютамил трансфераза (GGT) 158) и антимитохондриальные антитела (AMA) 1:40. Рентгенограмма легких и исследования функции легких подтвердили значительное вовлечение легкого. Было начато лечение преднизолоном, 20 милиграмм ежедневно, с постепенным снижением до 5 милиграмм. Имелся удовлетворительный клинический и физиологический ответ на лечение. После периода клинической стабильности, в 1984 г. у пациента развились летаргия, миалгия и слабость ног. Исследования показали уровень креатининкиназы (CK) 1896 IU/l (норма 24-170) с электромиографическими признаками миозита.

Биопсия мышцы показала хроническое воспаление и некроз без гранулем, эозинофилов или васкулита. Было отмечено ухудшение функции печени ALP 230, GGT 170 и AMA 1:1560. Материалы биопсии печени показали гранулемы, гистологически аналогичные саркоидным гранулемам.

Лечение миозита проводилось следующие шесть лет преднизолоном 20 милиграмм ежедневно. В течение этого времени появились признаки недостаточности передней доли гипофиза. Затем произошло ухудшение функции печени, но без зуда или желтухи. В 1990 г. исследования показали ALP 274, GGT 400, AMA 1:2560, IgG 9.24 (норма 0.5-14) g/l, IgM 5.1 (норма 0.5-2) g/l, холестерин 7.5 mmol/l, CK 34000 IU/l. Тесты на антиполинейтрофильные эндоплазматические антитела и антинуклеарные антитела были отрицательны. Биопсия печени и мышц не показала никаких значительных изменений. Пациент продолжал получать преднизолон 10 милиграмм ежедневно, но миалгия и слабость проксимальных мышц остались.

В 1992 г. произошло ухудшение миозита (CK 5148 IU/l) и функции печени (ALP 420, GGT 1132). Использование циклофосфамида привело к существенному улучшению симптомов и биохимии (CK 134 IU/l, ALP 151, GGT 455). AMA остался положительным. Первоначально проводилась пульс-терапия циклофосфамидом 750 милиграмм, позже дозировка уменьшилась до 50 милиграмм. В 1993 г. все еще наблюдался положительный митохондриальный M2 EIA.

Обсуждение

В 1969 г. Karlish (2) сообщил о пациенте с холестазом, средостенной лимфаденопатией, положительным тестом Квейма и положительными AMA. Описаны случаи (3, 4), где сосуществование саркоидоза и первичного билиарного цирроза было предположено на основании присутствия AMA и положительного результата теста Квейма или, как в нашем случае, обнаружении саркоидных гранулем. Увеличенные уровни IgM также указывают на первичный билиарный цирроз.

Хотя тест AMA положителен в 85-99 % случаев первичного билиарного цирроза, он также положителен в 0.7 % группы контроля а также при других аутоиммуннных и хронических болезнях печени; его значение в этих случаях, поэтому, неясно (5). M2 митохондриальные антитела, направленные на компоненты пировинограднокислой дегидрогеназы на внутренней митохондриальной мембране, более специфичны для первичного билиарного цирроза (6) и ранее не наблюдались при саркоидозе.

Случаи сосуществования первичного билиарного цирроза и саркоидоза, вместе с предположением, что первичный билиарный цирроз может воздействовать на легкое, способом подобным саркоидозу (7), указывает на синдром перекрытия, который может быть уместным для миозита, отмеченного в нашем случае.

У таких пациентов саркоидные гранулемы в мышцах редко имеют клиническое значение и плохо коррелируют с симптомами. О них сообщается во всех случаях очень редкого саркоидного миозита и они предположены как характерная особенность, позволяющая различить полимиозит и саркоидный миозит (8). Первичный билиарный цирроз часто накладывается на другие аутоиммунные болезни с вовлечением легкого. Случаи сочетания полимиозита с первичным билиарным циррозом и случай полимиозита с легочным фиброзом, в котором позже развились саркоидные гранулемы, также описаны (7, 9, 10).

Хотя сосуществование саркоидоза и первичного билиарного цирроза является редким и гранулематозный миозит нечастая находка при саркоидозе, мы не наблюдали гранулемы в материалах биопсии мышцы и поэтому заключаем, что наш случай - сочетание саркоидоза, первичного билиарного цирроза и полинейтрофильного миозита.

Thorax 1997;52:198–199

Комментарий

D Mitchell

Royal Brompton Hospital, Sydney Street, London SW3 6NP, UK

Саркоидная миопатия, впервые описанная Myers (4), редка. Симптоматические пациенты обычно имеют хроническую, медленно прогрессирующую болезнь мышц, которая похожа на хронический полимиозит или мышечную дистрофию. Другие симптоматические формы включают пальпируемые узелки мышц и острый миозит.

Бессимптомное вовлечение мышц, как считается, происходит в 50-80 % случаев саркоидоза (5) и биопсия мышц в прошлом использовалась как метод тканевого подтверждения диагноза саркоидоз. На этом фоне могут возникать трудности в определении этиологии миопатии, которая может быть связана с болезнью, иной чем саркоидоз.

Wolfe (6) сообщил о четырех пациентах со слабостью мышц и рассмотрел клинические особенности 75 ранее сообщенных случаев саркоидной миопатии. Наименее обычная форма симптоматической болезни мышц при саркоидозе - пальпируемые узелки, которые могут причинять боль, ригидность и судороги. В редких случаях может происходить острый миозит. В таких случаях, уровни креатинкиназы обычно увеличены (7). Это наименее частая форма вовлечения мышц при саркоидозе, в англоязычной литературе сообщалось только о 18 случаях. Большинство пациентов - женщины и чернокожие, с лихорадкой и миалгией в течение недель или даже месяцев. Симптомы могут походить на проявления острого полимиозита. Среди проявлений преобладают слабость проксимальных мышц, наиболее обычно бедер и плеч. Известен единственный случай острого саркоидного миозита, вовлекающего дыхательные мышцы, чувствительного к преднизолону с разрешением симптомов и улучшением тестов функции легкого (8). Al Saffar (9) сообщил об остром саркоидном миозите у Индийской женщины с легочным саркоидозом, имевшей заметно увеличенные уровни креатининкиназы и эозинофилию. Лечение преднизолоном дало значительное увеличение силы мышц с быстрым возвращением уровней эозинофилов и уровня креатининкиназы к норме.

В этом контексте важно обратить внимание, что эозинофилы иногда могут превосходить численностью плазматические клетки в образцах биопсии при саркоидозе и что редко у пациентов с саркоидозом может быть замечена значительная эозинофилия в периферической крови. Хроническая миопатия наиболее часто замечена как медленно прогрессирующая, часто симметричная болезнь, вовлекающая проксимальные мышцы конечностей, туловища и шеи, часто с повреждением мышц. Вовлечение дистальных мышц может быть вторичным к периферической невропатии. Хроническая миопатия обычно происходит у более старших пациентов, преимущественно у женщин в постменопаузе. Иногда замечена псевдогипертрофия (10-12).

Ассоциация саркоидоза с миастенией гравис редка. Саркоидоз развивался в течение регресса миастении гравис в некоторых случаях и при рецидиве в других. Также сообщалось о регрессе миастении гравис в сочетании с саркоидозом после тимэктомии. Takanana (13) описал случай, в котором миастения гравис стала менее серьезной после тимэктомии, но саркоидоз нет. Недавнее открытие семейства антител, которые появляются исключительно у пациентов с миозитом, привело к более глубокому анализу гуморального аутоиммунитета в этом клинически гетерогенном семействе болезней (14). Во всестороннем исследовании пациента с саркоидозом, первичным билиарным циррозом и сосуществующим миозитом, Hughes и McGavin указывают на обнаружение митохондриальных M2 антител, которое высоко специфичны для первичного билиарного цирроза чем тест AMA.