http://mediasphera.aha.ru/mjmp/99/11/r11-99-11.htm

При саркоидозе длительная терапия кортикостероидами малоэффективна

Gibson G.J., Prescott R.J., Muers M.F., et al. British Thoracic Society Sarcoidosis study: effects of long term corticosteroid treatment. Thorax 1996;51:238-47.

Саркоидоз - малоизученное и недостаточно четко определенное заболевание, при котором в патологический процесс может вовлекаться любой орган; наиболее опасно поражение глаз, нервной и костной систем, сердца и легких. Поражение легких диагностируют на основании клинической картины, обнаружения гранулем в биоптате легкого, а также исключения других заболеваний, сопровождающих ся гранулематозными изменениями в легких. При саркоидозе в биоптатах выявляют гранулемы без казеозного некроза, в которых присутствуют гигантские многоядерные клетки. Приблизительно у половины больных симптомы отсутствуют; показанием к дальнейшему обследованию служит выявление патологических изменений при рентгенографии грудной клетки. Примерно у 15% больных заболевание начинается остро, с появления узловатой эритемы и двустороннего увеличения прикорневых лимфатических узлов. Практически во всех таких случаях прогноз благоприятный. При саркоидозе легкие поражаются почти у 90% больных. Рентгенографические признаки позволяют предположить наличие этого заболевания, но с их помощью нельзя оценить его стадию и активность.

Распространенность саркоидоза в разных странах различна. В США она достигает 5 на 100 000 представителей белой расы и 40 случаев на 100 000 афроамериканцев. Саркоидоз чаще встречается в Дании и Швеции, реже - в Японии, Бразилии и Южной Африке. Данные аутопсии показывают, что реальная частота саркоидоза в несколько сот раз выше, чем частота клинически диагностированных случаев этого заболевания.

Многообразие симптомов и течения саркоидоза затрудняет разработку клинических рекомендаций по его лечению. Современные методы терапии этого заболевания направлены на подавление воспалительной реакции, уменьшение числа гранулем и предотвращение развития пневмосклероза. При саркоидозе с поражением легких чаще всего применяют кортикостероиды.

В проспективном нерандомизированном многоцентровом исследовании G.J. Gibson et al. оценивали влияние длительной кортикостероидной терапии на естественное течение саркоидоза. В исследование были включены больные с затемнениями на рентгенограммах грудной клетки, обусловленными саркоидозом. Через 6 месяцев тех больных, чье состояние за это время не изменилось, разделили на основании данных клинического обследования на 2 группы: в одной больные получали длительную (18 месяцев) непрерывную кортикостероидную терапию, в другой кортикостероиды назначали только при обострениях. В течение 5 лет наблюдения периодически оценивали выраженность симптомов, рентгенографические признаки и показатели функции внешнего дыхания.

Первоначально в исследование было включено 149 больных; 33 из них в течение 6 мес потребовалось назначение преднизолона в связи с появлением клинических признаков заболевания, а у 58 по данным рентгенографии наблюдалось улучшение. Остальные 58 больных были разделены на 2 группы. В сравнении с больными, получавшими кортикостероиды только при обострениях, в группе длительной кортикостероидной терапии жизненная емкость легких увеличилась на 9%. Однако после отмены длительной кортикостероидной терапии ее часто приходилось возобновлять или увеличивать дозу препаратов. Побочные эффекты наблюдались часто, но в большинстве случаев были незначительными; по этой причине лечение пришлось отменить лишь у 2 больных.

Исследование G.J. Gibson et al. имеет ряд недостатков: в нем отсутствовала контрольная группа; не оценивалось качество методов, применяемых в различных специализированных центрах; разделение на группы было описано недостаточно подробно и осуществлялось без использования процедуры рандомизации. Кроме того, больных с наиболее тяжелыми поражениями легких лечили отдельно и поэтому неизвестно, все ли больные, направленные в специализированные клиники, были представлены в изучаемой выборке. И наконец, между группами наблюдались значительные различия по полу, выявленным рентгенографически фиброзным изменениям, функции внешнего дыхания и числу нелеченых больных.

Тем не менее результаты этого исследования позволяют сделать по крайней мере два вывода. Во-первых, назначать кортикостероиды следует не раньше чем через 6 мес после установления диагноза. Приблизительно у 40% больных, которым на момент включения в исследование лечение кортикостероидами не требовалось, на протяжении этого срока наступало улучшение, выявляемое рентгенографически. При этом была выявлена связь между улучшением и следующими факторами: более молодой возраст, увеличение прикорневых лимфатических узлов, наличие узловатой эритемы в недавнем прошлом и курение в период исследования. Во-вторых, у получавших длительную кортикостероидную терапию показатели функции внешнего дыхания были несколько лучше, однако этот эффект достигался за счет гораздо более длительных, чем ожидалось, курсов лечения. К концу исследования в этой группе общий объем применявшихся кортикостероидов был выше в 6 раз. Возможные неблагоприятные последствия длительной непрерывной кортикостероидной терапии могут в итоге свести на нет ее положительный эффект.