Пациент - 49 летняя чернокожая женщина, с жалобами усталость и потерю веса. Клиническая экспертиза показала диффузную лимфаденопатию и гепатоспленомегалию. Она была дезориентированной, имела ригидность шеи и лихорадку. ВИЧ статус был отрицательным. Неврологический статус прогрессивно ухудшался в течение периода госпитализации. Компьютерная томография мозга была нормальна. Была выполнена люмбарная пункция и в цереброспинальной жидкости были изолированы Cryptococcus neoformans. Проводилось лечение амфотерицином внутривенно. Рентгенограмма показала интерстициальные инфильтраты в левом легком. Уровень ангиотензинпревращающего фермента был увеличен. Пациент не ответил на лечение и умер в больнице через две недели.

Аутопсия показала повреждения в легких, печени, селезенке, лимфатических узлах и костном мозге. В органах были обнаружены многочисленные маленькие белые узелки на поверхности и в паренхиме. Микроскопическое исследование показало многочисленные неказеозные гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток и гигантских клеток. Астероидные тела были распространены в цитоплазме гигантских клеток. Не имелось никаких признаков тел Шауманна или Hamazaki-Wesenberg в гранулемах. Гранулемы были расположены на периферии нерегулярных областей фиброза. Кислотостойкие или грибковые организмы не были обнаружены при окраске по Цилю-Нильсену и по Грокотту гексаметилентетрамином серебра во всех исследованных органах. Лимфатические узлы были увеличены, с областями кальциноза. Лимфоидная ткань была диффузно заменена плотной фиброзной тканью. В тонком кишечнике было обнаружено несколько небольших подслизистых кровоизлияний. При микроскопической экспертизе были обнаружены фокальные кровоизлияния вместе с областями фиброза, содержащие многоядерные гигантские клетки. Внешний вид этих повреждений был идентичен с повреждениями в других органах. Остальная часть кишечной стенки была не затронута саркоидным воспалительным процессом. Субарахноидальная область была заполнена мутной цереброспинальной жидкостью. В лептоменинксе был обнаружен воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов.

Cryptococcus neoformans были идентифицированы при окраске по Грокотту. Интрацеребральные повреждения не были обнаружены. Криптококковая инфекция была, таким образом, ограничена мозговой оболочкой.

Обсуждение

Саркоидоз - самоограниченная или хроническая болезнь неизвестной этиологии. В настоящее время считается, что саркоидоз имеет более чем одну причину, что поддерживает существование различных паттернов болезни (1). Различные исследования подтвердили, что саркоидоз воздействует на чернокожих более часто, чем на другие расы (1). Распространенность саркоидоза среди южноафриканских чернокожих находится между 20.4 и 23.2 на 100 000. Это выше чем в белой популяции и сопоставимо с заболеваемостью в Лондоне (2).

Belcher с коллегами (3) в исследовании двух случаев саркоидоза, осложненного криптококкозом, заявляют, что на момент опубликования их работы (июнь 1975) сообщалось по крайней мере о 25 случаях такой комбинации (3), что указывает, что такие случаи не являются чрезвычайно редкими. Исследование Belcher, подобно многим другим (4-10), было сосредоточено на ослаблении клеточного иммунитета у пациентов с зарегистрированным саркоидозом, которые получали кортикостероидную терапию (местную и системную). Курс болезни был осложнен развитием криптококкового остеомиелита и легочного криптококкоза. Было предположено, что стероиды не являлись прямой причиной криптококковой инфекции у пациентов с саркоидозом, но могли облегчить распространение инфекции (3-5). Ослабление клеточного иммунитета наблюдалось намного позже прекращения лечения стероидами. Точный характер дефекта клеточного иммунитета не был определен, но было показано, что другие механизмы защиты (производство антител и функция нейтрофилов) были нормальны (3).

Наиболее обычные участки криптококковой инфекции у пациентов с саркоидозом - остеолитические повреждения кости, легочная инфекция и ограниченные повреждения кожи. Пациенты с C. neoformans в цереброспинальной жидкости имеют высокую смертность (5). О необычном случае криптококкового простатита было сообщено в 1972; такое состояние редко ассоциируется с саркоидозом (6). В 1970-х, было сообщено о нескольких случаях комбинации саркоидоза и криптококкоза вместе с другими болезнями, такими как цистицеркоз, туберкулез и кокцидиоидомикоз (8, 10, 11).

В нашем случае пациент, вероятно, имел саркоидоз в течение многих месяцев или даже лет, до попадания в нашу клинику. Из-за неизвестной природы основной болезни, пациент никогда не получал стероиды или другое лечение, о которой мы знаем. Несмотря на то, что пациент был серонегативным для ВИЧ, у него, возможно, имелась предрасположенность к оппортунистическим инфекциям вследствие саркоидоза.

Пациенты с саркоидозом имеют уменьшенное отношение CD4/CD8 в периферической крови, возможно из-за перераспределения клеток Т-хелпер из крови в легкие и другие участки активности болезни (13). Саркоидоз также был описан в комбинации с общей вариабельной иммунной недостаточностью (CVID), которая характеризуется низкими серологическими уровнями иммуноглобулинов и ослаблением гуморального иммунного ответа. Ненормальности Т-клеток также были описаны при CVID (13).

Криптококкоз, как оппортунистический микоз, является важной болезнью у пациентов со слабой или подавленной иммунной системой (7) и является главной причиной грибкового менингита, часто замеченого у пациентов со СПИД (14). Однако, криптококковый менингит может происходить и у иммунокомпетентных пацентов. Некоторые исследователи обнаружили, что C. neoformans, разновидность gattii, имеет большую склонность вызывать болезнь у иммунокомпетентных пациентов (15). Иммуннологически скомпрометированные пациенты, почти исключительно инфицированы C. neoformans, разновидность neoformans (15).

Специфическая разновидность C. neoformans не была идентифицирована у нашего пациента, но, возможно, в свете ослабленного иммунитета и восприимчивостью к оппортунистическим инфекциям, была связана с саркоидозом. Однако, инфекция в единственном органе иммуннологически скомпрометированного пациента, как в этом случае, является необычной. Саркоидоз должен рассмотриваться у ВИЧ отрицательных пациентов с криптококковой инфекцией.