Southern Medical Journal Vol 75. No. 2 February 1982

Криптококковый остеомиелит, легочный саркоидоз и туберкулез у одного пациента

Max I. Shaff, MD, Jack L. Berger, MD, And Neil E. Green, MD,T Nashville, Tenn
From the Department of Radiology and Radiological Sciences and the Department of Orthopedics and Rehabilitation, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tenn.

Реферат

Мы сообщаем о редком сочетании инфекций Cryptococcus neoformans и Mycobacterium tuberculosis у пациента с саркоидозом. Этот случай демонстрирует невозможность дифференцирования туберкулезного и криптококкового остеита только радиологическими методами.

Введение

Cryptococcus neoformans редко вызывает болезнь у людей, но когда это происходит, кость поражается редко. Саркоидоз, туберкулез и продолжительное лечение стероидами - факторы, предрасполагающие к развитию криптококкоза. Кроме того, диссеминированный криптококкоз может вызывать развитие гранулем, гистологически неразличимых от саркоидоза. Мы описываем пациента, у которого развился диссеминированный саркоидоз, легочный туберкулез и криптококковый остеомиелит.

История болезни

В мае 1974 г. 19-летняя чернокожая женщина обратилась в нашу клинику с высыпаниями на коже ног и нечетким зрением в течение одного месяца. Рентгенограмма грудной клетки показала двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. Диагноз саркоидоз был установлен на основании рентгенограммы грудной клетки, наличия гранулематозного увеита и обнаружении неказеозных гранулем при биопсии повреждения кожи одной из ног.

Было начато лечение изониазидом и местными стероидами в глазных каплях и в виде мази для повреждений кожи. В сентябре 1977 г. развилась лихорадка, миалгия и боль в груди. В это время пациент получал 10 милиграмм преднизона через день. Несмотря на терапию лихорадка сохранялась. Дополнительно пациент отметил потерю веса и признался, что прекратил прием изониазида. Рентгенограмма грудной клетки показала внутригрудную лимфаденопатию, неизменную относительно результатов 1974 г. Однако, дополнительно имелся узловой паттерн в обоих легких, кавитарные повреждения в базальной плевре правого легкого и правосторонний плевральный выпот. В мокроте были обнаружены кислотоупорные организмы. Культуральные исследования показали рост M. tuberculosis. Лечение изониазидом было продолжено, местные стероиды постепенно были отменены.

В июне 1979 г. развились болезненность правого бедра и повреждения кожи около рта. Биопсия периоральных повреждений показала гранулемы, совместимые с саркоидозом. Уровень кальция в сыворотке был увеличен. Исследования функции легких показали серьезный рестриктивный и обструктивный и дефект и ухудшение диффузионой способности по окиси углерода. Была начата терапия 60 милиграмм преднизона через день. Боль в бедре быстро исчезла.

Через 3 недели развилось опухание левого голеностопного сустава. Рентгенограмма показала только опухоль мягких тканей без повреждения сустава. Повторная рентгенограмма левого голеностопного сустава, проведенная через месяц, показала дискретное литическое повреждение пяточной кости. При хирургическом дренировании этого повреждения был обнаружен гной, из которого были культивированы Cryptococcus neoformans. Дозировка стероидов была снижена и было начато лечение амфотерицином B и 5-флюороцитозином. Культуральные исследования цереброспинальной жидкости, крови и мочи не показали присутствия микроорганизмов. Ответ на терапию был хорошим.

Обсуждение

Cryptococcus neoformans вызывают диссеминированную инфекцию у человека и животных, которая может поражать любой орган. Этот организм принадлежит к классу несовершенных грибов (fungi imperfecti) и наиболее часто присутствует в фекалиях птиц, особенно голубей.

Воротами инфекции являются легкие, но легочные проявления обычно маскируются менингоэнцефалитом, который является наиболее частым проявлением этой инфекции (1). Легкие, почки и селезенка поражаются реже (2, 3). Первичное поражение кости является редким, но о вторичных поражениях кости сообщалось в 5-10 % случаев.

В группе из 37 пациентов с криптококковым остеомиелитом, описанных Nottebart с коллегами (4), 15 имели дополнительную основную болезнь: в том числе саркоидоз у 9 и туберкулез у 3 пациентов. Также была описана криптококковая инфекция после продолжительного лечения стероидами (5). Другие предраспологающие факторы включают лимфосаркому, болезнь Ходжкина и сахарный диабет.

В представленном нами случае, двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, увеит и гранулемы в повреждениях кожи поддерживали диагноз саркоидоз. Однако, необходимо отметить, что диссеминированный криптококкоз может вызывать формирование гранулем и ''псевдосаркоидоз'' (6). Collins с коллегами (7) описали 2 случая сочетания саркоидоза и криптококкоза и еще 3 случая, в которых начальный диагноз саркоидоз был изменен на криптококкоз.

Спектр рентгенографических проявлений легочного криптококкоза включает нормальную рентгенограмму грудной клетки, уединенные узелки, гомогенные инфильтраты, перибронхиальные инфильтраты и узловой, милиарный паттерн (1,5). Имеется склонность к более частому поражению нижних долей, особенно правой (1,5). Фиброз, кальциноз и плевральные выпоты происходят крайне редко (1,8). Кавитация происходит приблизительно в 15 % случаев (5). Кавитация и плевральный выпот у нашего пациента позволили предположить, что саркоидоз и активный криптококкоз маловероятны в этой стадии болезни. Эти результаты вместе с диссеминированным узловым паттерном скорее типичны для туберкулеза.

Внутригрудные лимфатические узлы при легочном криптококкозе поражаются часто, но обычно это остается незамеченным (1). Хотя увеличение внутригрудных лимфатических узлов суггестивно для саркоидоза, персистирование этих узлов в присутствии серьезного фиброза необычно, поскольку при саркоидозе увеличенные внутригрудные лимфатические узлы обычно регрессируют при прогрессе легочной болезни. Первичный туберкулез может вызывать внутригрудную лимфаденопатию, но редко производит кавитацию.

Chleboun и Nade (9) рассмотрели 56 случаев костного криптококкоза, суммарно поражающего 117 участков. Хотя при криптококкозе может поражаться любая кость, только в 5 из этих 117 случаев был поражен голеностопный сустав. Рентгенографические особенности костного криптококкоза неспецифические. Повреждения обычно остеолитические, с дискретными краями и окружающим склерозом. Периостальная реакция обычно отсутствует или является минимальной. Различные гранулематозные ответы (туберкулез, бруцеллез, атипичные микобактерии и фрамбезии), литические метастазы и системные микозы должны быть исключены. Для постановки категорического диагноза необходимы биопсия и культуральные исследования.