Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 163, Number 2, February 2001, 329-334

Депрессия при саркоидозе

BETTY CHANG, JOANNE STEIMEL, DAVID R. MOLLER, ROBERT P. BAUGHMAN, MARC A. JUDSON, HENRY YEAGER Jr., ALVIN S. TEIRSTEIN, MILTON D. ROSSMAN, and CYNTHIA S. RAND

Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland; Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio; Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina; Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Georgetown University, Washington, DC; Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mount Sinai Medical Center, New York, New York; and Pulmonary and Critical Care Division, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania

Реферат

Саркоидоз, хроническая, мультисистемная болезнь, влияет на качество жизни и может увеличивать риск депрессии. В предыдущих исследованиях не сообщалось о распространенности депрессии среди Американских пациентов с саркоидозом. Мы исследовали морбидные и социодемографические факторы, связанные с депрессией. Были идентифицированы пациенты (n = 176), которые лечились в одном из шести специализированных центров. Из них, 154 пациента приняли участие в анкетном опросе о демографии, лечении, доступности медицинского обслуживания и ответили на краткую анкету Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D). Главная переменная CES-D >=9, указывала на клиническую депрессию. Распространенность депрессии была 60 %. Пол, доход, доступность медицинского обслуживания, одышка при физической нагрузке и число вовлеченных систем организма были связаны с депрессией. Женский пол, уменьшение доступности медицинского обслуживания и увеличение одышки позволяли прогнозировать депрессию (OR 3.33, 11.64, и 2.78, соответственно) после коррекции по параметрам расы, дохода и проведению стероидной терапии. Несмотря на доступность высокоспециализированной медицинской помощи, пациенты сообщили о ограничениях в получении медицинского обслуживания. Поставщики услуг здравоохранения должны обратить внимание на множественные барьеры, стоящие перед пациентами с хроническим саркоидозом. Мы получили подтверждения увеличения риска депрессии при саркоидозе и что улучшение доступа к получению медицинского обслуживания улучшает общее здоровье пациентов с саркоидозом. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение депрессии при саркоидозе и ее лечение.

Введение

Саркоидоз - гранулематозная болезнь, которая происходит у людей в наиболее продуктивном возрасте с пиковой заболеваемостью в третьем - пятом десятилетии жизни (1). В Соединенных Штатах распространенность депрессии у белых составляет 10-12/100,000 и 30-39/100,000 у чернокожих (2). Исследования, проведенные в Соединенных Штатах показывают, что афро-американцы имеют худший прогноз с большей серьезностью легочной болезнью, чем у белых (1). Симптомы хронического саркоидоза включают усталость, ночную потливость, одышку, кашель и боль в груди. Хронические болезни, такие как саркоидоз, порождают не только физические, но и эмоциональные проблемы у пациентов (4). До настоящего времени, единственное исследование депрессии при саркоидозе, проведенное в Нидерландах, показало высокую распространенность депрессии даже после коррекции по серьезности болезни и демографическим факторам (7). Так как в Нидерландах среди пациентов с саркоидозом 99.5 % были белыми, которые имеют менее серьезную болезнь (8) и эта страна имеет более однородную структуру здравоохранения, подразумевающую лучший доступ к услугам здравоохранения, эти результаты не могут быть применены к Американской популяции. Пациенты с саркоидозом в Соединенных Штатах - преимущественно чернокожие и исследование показало, что они более вероятно находятся ниже черты бедности и непропорционально ограничены в получении доступа к медицинскому обслуживанию по сравнению с белыми (9). Мы исследовали распространенность и показатели депрессии, включая расу, пол, доход и доступность медицинского обслуживания в группе американских пациентов с хроническим саркоидозом.

Пациенты

В период с августа 1996 г. до августа 1997 г. в исследование были привлечены пациенты с саркоидозом из шести центров: Georgetown University, Washington, DC; Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland; Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina; Mount Sinai Medical Center, New York City, New York; University of Cincinnati Medical Center, Cincinnati, Ohio; and University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania. Все шесть центров являются центрами высокоспециализированной медицинской помощи, которые специализируются на саркоидозе. Пациенты имели возраст более 18 лет и имели диагноз саркоидоз более 1 года. Все пациенты из клиник, замеченные в течение указанного периода, проходили оценку. Из 175 пациентов, удовлетворявщих указанным критериям, 18 отказались участвовать в исследовании, три истории болезни были неполными. Таким образом, в исследовании участвовало 154 пациента, которые полностью его закончили.

Сбор данных

Пациенты, давшие согласие участвовать в исследовании, проходили его в течение обычного приема у врача. Анкетный опрос проводился в тихой, приватной обстановке. Для пациентов с проблемами со зрением, грамотностью или знанием языка, координатор зачитывал анкетный опрос. Анкетный опрос проводил врач или штатный исследователь. Координаторы исследования проверяли все анкетные опросы и отсылали их в координационный центр в Johns Hopkins Asthma and Allergy Center.

Анкетный опрос включил оценку расы, пола, дохода и доступности медицинского обслуживания. Модифицированный анкетный опрос Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) использовался, чтобы измерить депрессию. Врачи и координаторы исследования регистрировали симптомы и медицинскую историю, используя стандартизированные протоколы.

Общая оценка доступности медицинского обслуживания

Мы разработали анкетный опрос Total Health Access Scale (THA), чтобы оценить доступность медицинского обслуживания. THA - анкета из 5 вопросов, по которым оцениваются ограничения доступа к врачам и лекарствам. Ответы были оценены и суммированы, чтобы оценть доступность медицинского обслуживания по шкале от 0 до 5.

Шкала CES-D

Шкала CES-D широко используется чтобы измерить депрессию в клинических исследованиях и при изучении групп населения (10, 11). CES-D имеет высокую повторяемость (r = 0.85), приемлемую стабильность при повторных тестах (r = 0.53), хорошую валидность в соответствии с клиническими критериями (r = от 0.54 до 0.75 по шкале Raskin Rating Scale; r = 0.56 при оценке серьезности клинической депрессии) и хорошую валидность по критериям самосообщения (r =0.83 Symptom Check List-90) (10). Полный CES-D имеет 20 пунктов. Сокращенная форма CES-D имела хорошую совместимость с полной анкетой из 20 пунктов, с хорошей надежностью и валидностью. Мы использовали CES-D из 11 вопросов, отобранных, чтобы отразить воздействие депрессии и соматические симптомы.

Ответы оценивали частоту симптомов на прошлой неделе по четырем пунктам в масштабе от ''редко'' (менее чем 1 день в неделю) до ''часто'' (почти каждый день). Ответы на положительно сформулированные вопросы были скомбинированы с ответами на отрицательно сформулированные. Если пациент ответил менее чем на 9 вопросов, результат CES-D не расчитывался.

Анкетный опрос

Врачи и координаторы исследования провели анкетный опрос, основанный на беседе с пациентами и изучении историй болезни. Была включена информация о присутствия текущих симптомов, результатов физикальной экпертизы, проводимом лечении а также рентгенограммы. Данные были собраны при посещении пациента. При отсутствии информации, использовался обзор истории болезни.

Результаты

Демография

Анкетный опрос был проведен у 154 человека, из них 136 сделало это самостоятельно, 18 с помощью ассистентов. Статистически существенных различий между этими группами не было. Средний возраст - 47 лет, 121 женщина и 33 мужчины. В 1997 г. средний прожиточный минимум в Соединенных Штатах составлял $16,000 в год, в исследованной группе у 44 % пациентов годовой доход был ниже этого уровня. Кроме того, 30 % пациентов имели Medicaid или другую общественную страховку и 10 % не имели никакой страховки.

В Соединенных Штатах, саркоидоз преимущественно происходит у чернокожих и женщин. В нашем исследовании, чернокожие составляли 71 % пациентов; они вдвое чаще не состояли в браке, чем пациенты других рас, но не имелось других различий по возрасту или полу. Чернокожие в три раза чаще имели доход ниже прожиточного минимума по сравнению с другими расами (p < 0.01) и вдвое чаще имели Medicaid, чем другую общественную страховку или вообще не имели страховки (p = 0.01). Чернокожие пациенты имели саркоидоз почти вдвое дольше чем в других расах (11.2 лет против 6.4 лет; p < 0.01). Среди пациентов 69 % женщин и 82 % мужчин были чернокожими. 40 % женщин имели личную страховку по сравнению с 27 % мужчин и только 9 % не имели никакой страховки по сравнению с 15 % мужчин. Не имелось статистически существенных различий между мужчинами и женщинами по возрасту, доходу или образованию.

Медицинские аспекты

Диагноз саркоид был установлен при гистологически у 85 % пациентов, при тесте Квейма у 4 %, при наличии синдрома Лёфгрена (лихорадка, полиартрит, двусторонняя грудная аденопатия и узловатая эритема) у 2 %. Остальные 10 % имели клинические проявления и курс болезни, совместимые с саркоидозом. Существенных различий между этими группами пациентов не имелось. 95 % пациентов был симптоматическими. Наиболее обычными симптомами были одышка (55 %), кашель с или без мокроты (45 %), усталость (30 %), хрипы (29 %), артралгия (16 %) и увеит (16 %). 92 % пациентов имели легочное вовлечение, которое включало лимфаденопатию корней легких или ненормальности легочной функции. 85 % пациентов сообщили об использовании для лечения саркоидоза различных лекарственных средств (в среднем 1.5, диапазон от 0 до 5). Из них у 78 % использовалась ежедневная стероидная терапия и у 22 % другие средства, такие как антималярийные, ингаляционные бронхолитические средства или метотрексат.

Доступность медицинского обслуживания

20 % всех пациентов сообщили о невозможности посетить врача, когда они в этом нуждались. 10 % пациентов считали, что они не могли получить медицинское обслуживание конкретно по поводу саркоидоза, когда они нуждались в этом. 15 % сообщили о задержке получения медицинского обслуживания из-за его высокой стоимости. 19 % имели трудности в получении предписанного им лечения, 11 % не могли позволить себе покупку лекарств для лечения саркоидоза. Пациенты с доходом ниже прожиточного минимума, вдвое чаще сообщали о трех и более ограничениях получения медицинского обслуживания чем те, которые зарабатывали вдвое больше прожиточного минимума. Тип медицинского страхования был сильно связан с ограничениями доступа к медицинскому обслуживанию. Только 4 % пациентов с личным страхованием сообщили о трех и более ограничениях по сравнению с 15 % пациентов с Medicare, 23 % с Medicaid и 75 % без страховки (p < 0.01).

Депрессия

Из 154 участников исследования, 144 пациента ответили на анкетный опрос CES-D, 60 % из них имели депрессию. Женщины более вероятно имели депрессию, 66 % по сравнению с 38 % у мужчин. Хотя больший процент испанских и чернокожих пациентов имел депрессию, различие не было статистически существенным. Однако, если раса и пол рассматривались вместе, чернокожие женщины имели депрессию почти в четыре раза чаще чем чернокожие мужчины (OR = 3.7; p = 0.006). Не имелось статистически существенного различия между белыми мужчинами (OR = 1.6), женщинами (OR = 1.8) и чернокожими мужчинами.

В двухпеременном исследовании, способность оплачивать медицинские услуги были сильно связаны с депрессией. Бесплатная медицинская помощь неимущим (Medicaid) и отсутствие страхования были связаны с высокой распространенностю депрессии (p < 0.01). 72 % пациентов с доходом ниже прожиточного минимума имели депрессию по сравнению с 49 % пациентов, которые зарабатывали вдвое больше прожиточного минимума (p = 0.04). Те, кто не смог посетить врача в последние 12 месяцев, когда это было необходимо, имели распространенность депрессии 89 %. Распространенность депрессии составляла 100 % среди тех, кто считал, что они не могли получить медицинскую помощь конкретно по поводу саркоидоза, когда они в этом нуждались. Фактически, для пациентов, сообщающих о любом ограничении доступа к медицинскому облуживанию, распространенность депрессии повышалась на 30 %. Среди пациентов, не имевших никаких ограничений, депрессию имели 49 % пациентов, по сравнению с 72 % с одним или двумя ограничениями, 89 % с тремя и 100 % с четырьмя или пятью ограничениями.

Чем больше систем организма было вовлечено в болезнь, тем выше была распространенность депрессии. 76 % пациентов с более чем тремя вовлеченными системами имели депрессию по сравнению с 14 % пациентов с одной вовлеченной системой или с бессимптомной болезнью. Единственным специфическим признаком, позволяющим предсказать депрессию, была одышка при физической нагрузке. Ни тип лечения ни число используемых препаратов не позволяло предсказывать депрессию.

Когда был выполнен мультивариантный логистический регрессионный анализ, было обнаружено, что женщины, более вероятно имеют депрессию. Поскольку только два вопроса анкеты были посвящены стоимости и ограничениям медицинского обслуживания, эти органичения были ранжированы от 0 до 2. Те, кто сообщили о 3 и большем количестве ограничений, имели разницу в индексе депрессии в 11.64 раз большую, чем у пациентов с 0-2 ограничениями. Присутствие одышки при физической нагрузке, позволяло предсказывать депрессию. Как и предыдущий анализ, мультивариантный логистический регрессионный анализ не показал, что стероидная терапия связана с увеличением депрессии.

Обсуждение

В этом исследовании мы измерили распространенность и показатели депрессии у группы американских пациентов с хроническим саркоидозом. Предыдущие исследования пациентов с хроническими болезнями сообщили о связи между семиологией, социально-экономическими коэффициентами и депрессией (4, 12, 13). 95 % участников этого исследования, сообщили о своих симптомах, связанных с саркоидозом. 92 % имели легочное вовлечение (рентгенологические ненормальности или респираторные симптомы). Эта величина немного выше чем в предыдущем исследовании хронического саркоидоза (14). Поскольку по разным оценкам от 50 до 90 % пациентов с саркоидозом бессимптомны (15), высокая распространенность симптоматических пациентов в этом исследовании вероятно является следствием специализации участвующих в исследовании центров, в которых лечат преимущественно пациентов с хроническим саркоидозом. Возможно, бессимптомные пациенты менее вероятно будут диагностированы и менее вероятно будут требовать специализированной помощи.

Наиболее потрясающая находка этого исследования - высокая распространенность депрессии. 60 % пациентов сообщили о симптомах клинической депрессии. Увеличение числа систем, вовлеченных в болезнь и одышка при физической нагрузке - наиболее обычные признаки, позволяющие предсказать депрессию. Ограничения CES-D, как анкетного опроса, заключается в том, что положительные ответы могут быть следствием как симптомов медицинской болезни так депрессии. Обнаруженная нами высокая распространенность депрессии может связана с вопросами о симптомах болезни. Однако, CES-D хорошо коррелировал с психологической оценкой (16) и распространенностью депрессии при других хронических респираторных болезнях (17, 18). Изучения валидности CES-D показали, что при высоких рисках клинической депрессии, этот тест достоверен. Чувствительность и специфичность опроса зависят от степени сокращения опроса, позволяющих отличать пацентов с депрессией от пациентов без депрессии. Сокращение до 16 пунктов полной формы CES-D, позволяет правильно идентифицировать 60 % пациентов с депрессией и дает 15 % ложноположительных результатов (11). Хотя наш специфический сокращенный CES-D не был валиден, другой сокращенный опрос CES-DS имеет хорошую сопоставимость с полной формой CES-D в способности определять клиническую депрессию (19).

Хотя легочное вовлечение не позволяло предсказать депрессию, присутствие легочной болезни было чрезвычайно высоким (92 %). Другие исследования также показали, что уменьшение дыхательной выносливости (respiratory endurance) коррелирует с уменьшением качества жизни у пациентов с саркоидозом (7). Хотя одышка при физической нагрузке - не точная мера дыхательной выносливости, она предполагает уменьшение дыхательного резерва при обычной активности. 64 % наших пациентов принимали стероиды, которые производят дисфорию. Однако, результаты предыдущих исследований депрессии, как побочного эффекта использования стероидов, были противоречивы и никакой ясной связи между использованием стероидов и депрессией не было найдено (20, 21). Наше исследование также не смогло показать, что стероидная терапия производит депрессию.

Drent с коллегами изучили распространенность депрессии среди пациентов с саркоидозом в Нидерландах (7). Они обнаружили, что распространенность депрессии была 4 % при бессимптомном саркоидозе а при симптоматическом саркоидозе увеличивалась до 30 %. Различный дизайн исследования и особенности формирования группы пациентов могут объяснить более высокую распространенность депрессии в нашем исследовании. В Голландском исследовании, пациенты с существенными сопутствующими заболеваниями были исключены из исследования, принимая во внимание, что в наше исследовании такие пациенты были включены. Также имеются свидетельства, что наши пациенты имели более высокую распространенность легочной болезни, что доказывается более частыми сообщением о респираторных симптомах (55 % по сравнению с 40.5 % в Голландской группе пациентов) (22). Наша группа пациентов имела более высокую распространенность симптомов (95 % по сравнению с 58 %). Такая семиология позволяла предсказать более высокую распространенность депрессии. Социально-экономические различия, например неоднородность медицинского страхования в Соединенных Штатах в отличие от Нидерландов, возможно, также вносит вклад в это различие.

Социально-экономические факторы, доступность как врачей так и лекарств, играли важную роль (9). Хотя в наше исследование включались только пациенты, уже получавшие лечение в клинике высокоспециализированной медицинской помощи, почти 20 % из них сообщили о недоступности врача, когда они нуждались в нем. Мы обнаружили, что статус медицинской страховки пациента, доход и доступность медицинского обслуживания сильно коррелировали с депрессией и позволяли ее предсказать. Неясно, отражают ли сообщения о ограниченной доступности медицинского обслуживания текущие барьеры или предшествующий опыт подобных ограничений. Результаты нового исследования THA Scale, являются наглядными и внутренне последовательными, предполагая THA Scale может быть полезным инструментом для будущих исследований. Хотя не имелось статистически существенной связи между доступностью медицинского обслуживания и депрессией, возможно, что при лечении в клинике высокоспециализированной медицинской помощи, пациенты с депрессией ощущают недостаточную дееспособность и ограничения медицинского обслуживания. Высокая норма депрессии, наблюдаемая среди наших пациентов с низким доходом, сообщившим об ограничениях доступности медицинского обслуживания, может отражать трудности ежедневной жизни индивидуумов, живущих в бедности. Другие исследования обнаружили, что уменьшение дохода увеличивает депрессию (23). При изучении астмы было обнаружено, что низкий доход, принадлежность к расовым меньшинствам и отсутствие медицинской страховки предсказывают меньшее использование услуг здравоохранения (26).

Хотя чернокожие пациенты в нашем исследовании, более вероятно будут иметь социально-экономические факторы риска более серьезной болезни и депрессии, в двухпеременных и мультипеременных исследованиях мы обнаружили, что раса пациента не позволяет предсказать депрессию. Другие исследования связи расы и депрессии также не сумели показать расовые различия в распространенности депрессии после поправки на социально-экономические факторы, такие как доход и образования (23, 24). Таким образом, хотя в Американской популяции по сравнению с популяциями других частей мира имеются расовые различия, только раса не может объяснять высокую распространенность депрессии.

В нашем исследовании мы обнаружили, что пол позволяет предсказывать депрессию, однако, многие подвергли сомнению связь масштаба депрессии с полом. Zung с коллегами обнаружили, что при первом посещении врача, женщины более вероятно чем мужчины имели депрессию (23 % против 16 %) (27). В Лос-Анджелесе, Frerichs с коллегами обнаружили, что женщины, более вероятно имеют депрессию чем мужчины (24 % против 13 %) во все возрастах (от 18 до более 70 лет) хотя это различие с возрастом уменьшалось (25). В исследовании валидности CES-D было найдено, что некоторые вопросы (''люди недружелюбны ко мне'', ''люди ненавидят меня'', ''моя жизни не удалась'' ''со мной не разговаривают'' ''я часто плачу'') при исключении из опроса, снижали предубежденность опроса по полу (6). Наш CES-D с 11 вопросами не включал эти вопросы. Однако, в другом исследовании валидности, проведенном Callahan и Wolinsky, было обнаружено, что три других вопроса (''я напуган'', ''я обеспокоен'' ''окружающие считают, что я неправ в своих действиях'') имеют предубеждения по расе и полу; эти вопросы были включены в наш обзор CES-D (28). Несмотря на найденные предубеждения, полный CES-D и краткий CES-D сохранили валидность и способность различить пациентов с депрессией и без депрессии.

Распространенность депрессии в здоровом сообществе была оценена в 2 % для сильной депрессии и 1 % для слабой депрессии (11). Из-за высокой распространенности респираторных симптомов, наши пациенты могут быть сравнены с пациентами с хронической обструктивной легочной болезнью (ХОБЛ). Распространенность депрессии у пациентов с ХОБЛ была 29-50 % в зависимости от серьезности болезни (12, 17, 18). В этих исследованиях средний возраст пациентов был 62-65 лет, что выше, чем в нашей группе (средний возраст 47 лет). Поэтому, более высокая распространенность депрессии может быть частично связана с возрастом, так как другие исследования обнаружили, что более молодой возраст коррелирует с увеличенной частотой депрессии (23, 25, 29). Саркоидоз был сравнен с ревматоидным артритом по распростаненностью депрессии, из-за наличия симптомов, свидетельствующих о генерализации процесса и потребности в ежедневном лечении. Предыдущие обзоры пациентов с ревматоидным артритом, использующие CES-D обнаружили норму депрессии от 34 до 46 % (5). Аналогичное сравнение пациентов с саркоидозом и ревматоидным артритом, проведенное в Нидерландах показало, что пациенты с артритом имели худшее качество жизни чем пациенты с саркоидозом (22), однако, это исследование не включало оценку депрессии. Исследователи заключили, что качество жизни затрагивается более серьезно и в большем количестве аспектов у пациентов с ревматоидным артритом, из-за большей серьезности болезни. Это согласуется с нашими результатами, которые также показывают, что при более серьезной болезни (большее количество вовлеченных органов), имеется большая вероятность депрессии.

Высокая распространенность депрессии среди пациентов с саркоидозом в этом исследовании была связана с женским полом, низким социально-экономическим статусом, ограничениями доступа к медицинскому обслуживанию и с большей серьезностью болезни. Уменьшенние дыхательного резерва, ведущее к одышке при физической нагрузке, влияет на качество жизни, включая депрессию. Многие из пациентов, имеющие депрессию, также имеют трудности получения медицинского обслуживания. Имеют ли эти факторы причинную связь или они коллинеарны, не было определено. Саркоидоз воздействует на группы с низким качеством медицинского обслуживания, с ограничениями в доступе к системе здравоохранения и с депрессией. Симптомы, свидетельствующие о генерализации процесса, обычно приписываются саркоидозу, но могут отражать недооцененное состояние депрессии. Поставщики услуг здравоохранения должны обратить внимание на множественные барьеры, стоящие перед пациентами с хроническим саркоидозом. Мы получили подтверждение увеличения риска депрессии при саркоидозе и что улучшение доступа к получению медицинского обслуживания улучшает общее здоровье пациентов с саркоидозом. Будущие исследования саркоидоза должны найти способ диагностирования и лечения депрессии у этих пациентов.

Приложение. Вопросы анкеты CES-D