Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 163, Number 2, February 2001, 306-308
Исследование связи между саркоидозом и депрессией
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington, Divisions of Geriatrics and Neuroscience, Department of Psychiatry and Behavioral Science, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington
Саркоидоз - мультисистемная болезнь, которая обычно вовлекает легие, кожу и глаза, но может затрагивать многие другие органы, включая печень, сердце и нервную систему (1). Хотя саркоидоз может быть умеренным и исчезать без лечения, он может хронически прогрессировать, а в более серьезных формах быть жизнеугрожающим и серьезно влиять на статус здоровья и качество жизни (2, 3). В этом выпуске American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (pp. 329-334), Chang с коллегами выдвигают на первый план другой путь, по которому саркоидоз может влиять на жизнь пациентов, этот путь связан с высокой распространенностью депрессивных симптомов (4). Они провели исследование 154 пациентов с саркоидозом в шести центрах высокоспециализированной медицинской помощи в Соединенных Штатах. Из 144 пациентов, для которых данные скрининга рассматривались адекватными для анализа, 60 % по мнению авторов имели ''клиническую депрессию'' при использовании сокращенной формы анкеты Center for Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D). Высокая распространенность депрессивных симптомов - важная находка, которая должна рассматриватся в определенном контексте.
Во-первых, были ли депрессивные симптомы, идентифицированные в CES-D показателями клинической депрессии, которая требует дальнейшей оценки и лечения? Chang с коллегами указывают, что пациенты, у которых было определено наличие депрессии при использовании сокращенной анкеты CES-D, не обязательно имели DSM-IV депрессивную болезнь. Эта адаптация CES-D не была валидна по сравнеию с формальными диагностическими критериями для депрессии, так как из 11 вопросов, 5 были связаны с симптомами, свидетельствующими о генерализации процесса, обычными для пациентов с саркоидозом. Поэтому, эти результаты не могут отражать действительный процент пациентов, которые требуют психотерапевтического лечения или использования антидепрессантов. Тем не менее, высокая распространенность депрессивных симптомов - важный фактор для клиницистов, имеющих дело с пациентами с саркоидозом.
Во вторых, как распространенность депрессии может быть сравнена с предшествующими исследованиями? В единственном сообщении о депрессии при саркоидозе, Drent с коллегами обнаружили существенно более низкую распространенность депрессии среди 64 пациентов, идентифицированных в восьми клиниках в Нидерландах (2). Это исследование использовало другой инструмент - анкетный опрос Beck Depression Inventory и оценило распространенность депрессии в 18 %. Различие в оценке распространенности депрессии между этими двумя исследованиями можно объяснять несколькими факторами. Пациенты, исследованные Drent, имели меньшее количество связанных с саркоидозом симптомов и никаких существенных сопутствующих заболеваний, принимая во внимание, что пациенты в группе Chang имели большее количество связанных с саркоидозом симптомов и в исслдеование были включены пациенты с сопутствующими заболеваниями. Также Chang указывает, что социально-экономический статус и доступность здравоохранения отличается в этих двух группах. В группе из Соединенных Штатов существенная часть пациентов имела социально-экономические проблемы и не имела медицинской страховки. Многие пациенты сообщили о трудностях в доступе к услугам здравоохранения и эти барьеры были сильно связаны с депрессивными симптомами.
В-третьих, действительно ли саркоидоз вызывает депрессию? Пока ответ на этот вопрос не известен, несколько потенциальных путей развития депрессии заслуживают дальнейшего исследования. Они включают влияние саркоидоза на статус здоровья и качество жизни, что может вести к депрессивным симптомам, а также вовлечение саркоидозом на центральной нервной системы. Неврологические проявления саркоидоза могут быть следствием гиперкальциемии, связанной с патологией метаболизма витамина D (5), гранулемами центральной нервной системы и воспалением (6). Кроме того, 80 % пациентов с саркоидозом имеет некоторые ненормальности цереброспинальной жидкости, что указывает на вовлечение центральной нервной системы у большинства пациентов, хотя клиническое и патологическое значение этих результатов не ясно (7). Вероятно, нейросаркоидоз часто является необнаруженным и предположение, что острый нейросаркоидоз может быть особенно отзывчив к лечению (6), делает важным исследование вовлечения центральной нервной системы как потенциальной причины депрессивных симптомов. При другой хронической болезни легких - хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), мозговая функция часто нарушена. Таким образом, имеются свидетельства, что депрессия может быть общим клиническим проявлением этих болезней (8).
Один из наиболее интересных результатов в сообщении Chang - сильная обратная связь между воспрятием доступности услуг здравоохранения и депрессивными симптомами. Авторы разработали новый анкетный опрос, чтобы оценить восприятие доступности здравоохранения. В мультивариантном анализе, доступность здравоохранения являлась главным показателем депрессивных симптомов после расы, дохода и симптомов саркоидоза. Хотя новый анкетный опрос был валидным, необходимо подтвердить, что депрессия действительно может изменять восприятие пациентами доступности услуг здравоохранения. Тем не менее, авторов необходимо поздравить за постановку важной и трудной проблемы - восприятие доступности услуг здравоохранения как показателя депрессии. Доступность здравоохранения и социально-экономический статус были связаны с депрессивными симптомами у пациентов с другими хроническими болезнями (9), доступность здравоохранения и медицинское страхование были связаны со статусом здоровья и выживаемостью пациентов с хроническими легочными болезнями (12, 13). Свидетельства, что ограничения доступности здравоохранения ухудшают качество жизни и функциональный статус пациента, указывают, что необходимо оказывать давление на организации здравоохранения, медицинского обслуживания и политиков, чтобы найти способ улучшить доступность здравоохранения для всех пациентов.
Каково клиническое значение изучения симптомов депрессии у пациентов с саркоидозом? Несмотря на распространенность депрессивных симптомов, остается неясным, как часто эти симптомы отражают депрессивную болезнь, лечение которой улучшит симптомы и качество жизни пациента. Несколько исследований показали высокий уровень депрессивных симптомов среди пациентов с ХОБЛ (14) и предположили положительную связь между серьезностью депрессии и серьезностью ХОБЛ (8). Хотя не ясно, имеют ли пациенты с ХОБЛ более высокую распространенность депрессии, чем пациенты с другими хроническими болезнями (18), ясно, что депрессивные симптомы присутствуют у большого процента пациентов с ХОБЛ. Рандомизированные исследования применения антидепрессантов у пациентов с ХОБЛ, формально диагностированных с депрессией, показали уменьшение депрессивных симптомов и улучшение качества жизни (19). Кроме того, эти свидетельства говорят, что рассмотрение депрессии при первичном лечении, может предотвращать ненужные госпитализации и уменьшать затраты здравоохранения (20). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить эффективность диагностирования и лечения депрессии у пациентов с саркоидозом. Тем временем, клиницисты, лечащие этих пациентов, должны искать признаки депрессии и рассматривать возможность применения антидепрессантов и/или психологического лечения, когда идентифицированы существенные депрессивные симптомы. Кроме того, клиницисты должны работать над увеличением доступности здравоохранения как части всестороннего подхода к контролю над болезнью, если они хотят максимизировать статус здоровья и качество жизни их пациентов.