Chest. 2007; 131:1256-1259
45-летний мужчина с серьезной дисфагией и легочными инфильтратами: история болезни
Yasmine S. Wasfi, MD, PhD and Mitchell L. Margolis, MD
From the Pulmonary, Allergy, and Critical Care Division, Department of Medicine, University of Pennsylvania, and Philadelphia Veterans' Affairs Medical Center, Philadelphia, PA.
История болезни
Пациент - 35-летний чернокожий мужчина с кашлем и умеренной одышкой при физической нагрузке в течение 3-4 лет. Его сестра имела саркоидоз. Физикальная экспертиза показала умеренное утолщение концевых фаланг пальцев. Рентгенограмма и КТ показали двусторонние диффузные узловые интерстициальные и альвеолярные инфильтраты, средостенную и внутригрудную лимфаденопатию и буллезные повреждения в верхней доле, совместимые с саркоидозом. Дополнительная оценка показала кожную анергию, уровень АПФ 108 IU (норма 8 - 52 IU), хронический увеит и рестриктивные нарушения легочной функции. Предполагался диагноз саркоидоз, но лечение не было начато.
В возраст 45 лет у пациента развилась прогрессирующая в течение 1 года дисфагия, которая препятствовала потреблению пищи. Пациент сообщил, что ему кажется, что пища застревает у него в пищеводе в верхней части грудной клетки до того как попадает в желудок, иногда наблюдается отрыжка и хриплый голос. Фарингоскопия и эзофагогастроскопия показали дилатацию проксимального отдела пищевода и серьезное сужение средней части пищевода. Рентгенограмма с сульфатом бария показала накопление сульфата бария в грушевидном кармане. Желудочная манометрия показала серьезное нарушение моторики с нарушением перистальтики. Эндоскопия показала умеренную внешнюю компрессию верхней части пищевода без очевидных ненормальностей желудочной стенки. Эндоскопическая тонкоигольная аспирация заднего параэзофагеального лимфатического узла в регионе компрессии под контролем УЗИ показала неказеозные гранулемы.
Вопросы
Какова причина дисфагии у этого пациента? Какая терапия должна быть назначена?
Ответ
Причиной является компрессия пищевода увеличенными лимфатическими узлами и нейро-мышечная дисфункция вследствие саркоидоза. Терапия первой линии такого состояния - системные кортикостероиды.
Обсуждение
Поражение гастроинтестинального тракта при саркоидозе происходит редко. Однако, в литературе были описаны разнообразные клинические проявления саркоидоза пищевода, желудка и различных отделов кишечника, которые обсуждены ниже. Осложняет диагностирование гастроинтестинального саркоидоза то, что в случае злокачественных новообразований гастроинтестинального тракта, смежные лимфатические узлы часто содержат неказеозные гранулемы. Поэтому, в случае любой эндоскопической ненормальности гастроинтестинального тракта, при которой лимфатические узлы демонстрируют неказеозные гранулемы, диагноз саркоидоз может быть установлен только при прямой экспертизе ткани этой ненормальности.
Саркоидоз пищевода
Проявления саркоидоза пищевода включают нарушения моторики, повреждения в виде масс, повреждения, походящие на синдром Беррета и стриктуры. У пациентов обычно развивается дисфагия с разнообразными анатомическими и физиологическими ненормальностями. Они включают сужение глоточно-пищеводного соединения, компрессию увеличенными параэзофагеальными лимфатическими узлами, нарушение моторики из-за поражения нервов нерва и стиктуры в контексте гранулематозного воспаления слизистой пищевода. Хотя патофизиологическая связь между саркоидозом и алхазией менее ясна, сообщалось о нескольких случаях, в которых эти два состояния сосуществовали.
Терапией первой линии при саркоидозе пищевода являются системные кортикостероиды. В большинстве описанных в литературе случаев, эта терапия была успешной. Однако, в нескольких случаях были выполнены хирургические вмешательства, например миотомия или резекция стриктуры.
Саркоидоз желудка
Желудок - наиболее обычный участок поражения гастроинтестинального тракта при саркоидозе, с распространенностью доходящей до 10 %, хотя симптоматическая болезнь гастроинтестинального тракта происходит у менее 1 % пациентов с саркоидозом. Пациенты могут иметь эпигастральную боль, тошноту, рвоту, потерю веса и кровотечение. Рентгенографические и эндоскопические экспертизы демонстрировали большое разнообразие проявлений, включая гастрит, узловые изменения слизистой, язвы, полипы и типичный вид диффузного рака желудка. Категорический диагноз требует проведения биопсии желудка, даже у пациентов с известным саркоидозом. В большинстве случаев показано лечение кортикостероидами. Хирургические вмешательства проводились при обструкции привратника, подозрении злокачественной опухоли и кровотечении.
Еще одно состояние, идиопатический гранулематозный гастрит или гастроэнтерит, отличается от саркоидоза отсутствием поражения легкого или других органов. Однако, иногда эти состояния бывает очень трудно различить. Например, в одном случае подтвержденного биопсией саркоидоза желудка с нормальной рентгенограммой и КТ легких, при трансбронхиальной биопсии были обнаружены лимфоцитоз в ЖБАЛ и неказеозные гранулемы. Таким образом, даже у индивидуума без рентгенографических свидетельств легочного саркоидоза, болезнь в легких существовала. Другой случай позволяет предположить, что эти два состояния являются одной и той же болезнью. При аутопсии женщины, у которой легочный саркоидоз был диагностирован 10 лет назад, гранулематозное воспаление было найдено только в желудке.
Саркоидоз кишечника
Клинические прояления саркоидоза кишечника неспецифические и могут включать понос, боль в животе, потерю веса или энтеропатию с потерей белка. Местное воспаление или внешняя компрессия также могут вызывать симптомы обструкции кишечника. Почти все описанные в литературе случаи ответили на лечение системными кортикостероидами. Сообщалось о редких случаях кровотечения, в которых была необходима хирургическая опреация, полипозе ободочной кишки и саркоидозе аппендикса.
Одной из особенностей саркоидоза кишечника является трудность дифференциальной диагностики с болезнью Крона, целиакией и болезнью Уиппла, которые могут демонстрировать подобные клинические и/или гистологические особенности. Другое состояние, туберкулезный энтерит, может быть дифференцирован от саркоидоза по наличию казеозных гранулем при биопсии, которые обнаруживают при окрашиваии или при культуральных исследованиях в 80 % случаев.
Возможность, что болезнь Крона и саркоидоз являются двумя проявлениями одной болезни, была предположена в нескольких сообщениях о пациентах, которые имели обе этих болезни, или одна из этих двух болезней была диагностирована на основании начальных клинических проявлений, но позденее диагноз был изменен на основании последующих клинических событий. Кроме того, по крайней мере одно исследование обнаружило, что увеличенная проницаемость кишечника, обнаруженная при болезни Крона, является обычной для пациентов с легочным саркоидозом.
Целиакия также была связана с саркоидозом. В одном из исследований антитела к глиадину были обнаружены приблизительно у 40 % пациентов с саркоидозом. Кроме того, у пациентов с и без антител к глиадину, биопсия тонкой кишки показала активизированный клеточный иммунный ответ, подобной наблюдаемому при целиакии. Это говорит, что системная активация иммунной системы или антитела к глиадину могут играть роль в патогенезе саркоидоза.
Наконец, наблюдается определенное перекрытие клинических особенностей саркоидоза и болезни Уиппла. Ранние особенности этих двух болезней могут быть подобными, включая неспецифические симптомы, лихорадку и артралгии. Сообщалось о нескольких пациентах, у который биопсия показала гранулемы, совместимые с саркоидозом, но впоследствии у которых была диагностироована болезнь Уиппла. В одном из сообщений предполагалось, что начальные легочные проявления были саркоидной реакцией на основную болезнь. Хотя было отмечено некоторое иммунологическое подобие между этими двумя болезнями (кожная анергия, уменьшение циркуляции T-лимфоцитов), патофизиологическое значение этого подобия остается неизвестным.
У нашего пациента проводилось лечение преднизоном 30 мг в день. Пища в желудок вводилась через зонд. Дисфагия полностью разрешилась. Через 3 месяцами после начала терапии он мог питаться естественным путем.
Выводы