South Med J. 2005;98(12):1218-1222.

Эозинофильный плевральный выпот, периферическая эозинофилия, утолщение плевры и гепатоспленомегалия при саркоидозе

Evaggelos Vafiadis, MD; Maria S.Sidiropoulou, MD; Vasilios Voutsas, MD; Theodoros L. Giannopoulos, MD; Fotis Iordanidis, MD; Pandora Christaki, PhD; Panagiotis Palladas, MD
Department of Computed Tomography and Ultrasonography, Second Clinic of Pneumonology, and Department of Pathology, General Regional Hospital G. Papanikolaou, Thessaloniki 57010, Greece.

Реферат

Представлен атипичный случай саркоидоза с необычной комбинацией клинических и лабораторных результатов. Пациент - 32-летний мужчина с 3-месячной историей боли в груди и одышкой. Лабораторные тесты, рентгенограмма легких, КТ грудной клетки и брюшной полости показали эозинофильный плевральный выпот, периферическую эозинофилию, утолщение плевры, гепатоспленомегалию и облитерирующий бронхиолит. В случаях подобном этому, когда эозинофильный плевральный выпот сопровождается периферической эозинофилией и гепатоспленомегалией, должны быть исключены злокачественные новообразования, например лимфома Ходжкина. Биопсия средостенных лимфатических узлов показала неказеозные эпителиоидные гранулемы, характерные для саркоидоза. После терапии преднизолоном в течение 1 года, пациент находится в ремиссии в течение 2 лет.

Введение

Плевральное вовлечение является очень редким для саркоидоза, встречается менее чем у 3 % пациентов [1] и включает плевральные выпоты, утолщение плевры и пневмоторакс. Плевральная эозинофилия определяется как присутствие 10 % или большего количества эозинофилов среди лейкоцитов в плевральной жидкости [2]. Эозинофильный плевральный выпот, связанный с саркоидозом, крайне редок, ранее было описано только четыре случая [3-6].

По нашим даным - это первое сообшение о саркоидозе, представленного эозинофильным плевральным выпотом, периферической эозинофилией, утолщением плевры, умеренной гепатоспленомегалией и облитерирующим бронхиолитом и второе сообщение о эозинофилии в плевральной полости и периферической крови [2].

История болезни

32-летний белый мужчина поступил в нашу клинику с 3-месячной историей диффузной боли в груди и одышкой при физической нагрузке. Пациент не сообщил о потере веса, ночной потливости или лихорадке.

Рентгенограмма легких при поступлении в клинику показала двустороннюю внутригрудную и правостороннюю паратрахеальную лимфаденопатию, диффузные ретикулонодулярные помутнения и правосторонний плевральный выпот.

Температура тела была 37.1°C; пульс 80 ударов в минуту; частота дыхания 14 дыханий в минуту; кровяное давление 140/80 mm Hg. ЭКГ была нормальна. Брюшная полость была мягкой, безболезненной с умеренной спленомегалией. Физикальная экспертиза не показала увеличенных периферических узлов или повреждений кожи. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. Офтальмологическая экспертиза была нормальной.

Лабораторные тесты показали индекс белых клеток крови (WBC) 6,700 клеток /µL, нейтрофилы 73 %, лимфоциты 14 %, эозинофилы 5 % и моноциты 7 %; индекс тромбоцитов был 249,000 клеток /µL, гемоглобин 15.7 g/dL, гематокрит 47 %. Биохимии крови показала нормальные уровни натрия, калия, креатинина, остаточного азота мочевины, серологического кальция, глюкозы, аспартат аминотрансферазы, аланиновой аминотрансферазы, АПФ 51 IU/L и лактатдегидрогеназы 192 U. Газы артериальной крови pH 7.42; Pco₂ 37 mm Hg, Po₂ 61 mm Hg. Реакция оседания эритроцитов 12 mm/h.

Исследования функции легких показали форсированную жизненную емкость 4.76 (норма 5.31), FEV1 3.83 (4.41), VC 2.58 (3.96), FEF₅₀ 4.34 (5.56), TLC 6.22 (7.46). Тест расстояния, пройденного за 6 минут показал нормальные результаты.

Торакоцентез правой плевральной полости позволил удалить 150 mL серозной жидкости. Лабораторный анализ показал: pH 7.37; LDH 380 IU/L; глюкоза 86 mg/dL; индекс WBC 6,190 /µL. Дифференциальный индекс WBC показл эозинофилы 45 %, нейтрофилы 25 %, лимфоциты 15 % и моноциты 15 %. Окрашивание по Грамму и результаты культуральных исследований были отрицательны для Mycobacterium tuberculosis, бактерий и грибов. Окрашиваение по Цилю-Нильсену было отрицательным. Цитологическая экспертиза жидкости была отрицательной для злокачественного новообразования. Плевральная биопсия не была выполнена, так как пациент дважды терял сознание в начале процедуры.

Фибробронхоскопия показала диффузное покраснение слизистой бронхов. Результаты трансбронхиальной биопсии не показали признаков злокачественного новообразования. Культуральные исследования не показали роста Mycobacterium tuberculosis, бактерий или грибов.

КТ подтвердила рентгенографические результаты, показав присутствие двустороннего увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Также КТ показала паратрахеальную массу, правостронний плевральный выпот и небольшое утолщение плевры. Абдоминальная КТ подтвердила спленомегалию и умеренную гепатомегалию.

КТВР показала области умеренных помутнений по типу ''матового стекла'', микроузловые интралобулярные помутнения, утолщение междольковых пергородок, утолщение стенки бронхов и утолщения плевры.

Поскольку эозинофилия плевральной жидкости сопровождалась периферической эозинофилией и гепатоспленомегалией, подозревалось лимфома Ходжкина. Была выполнена торакотомия. Гистологическая экспертиза средостенных лимфатических узлов показала неказеозные некальцифицированные эпителиоидные гранулемы, характерные для саркоидоза.

Сцинтиграфия легких с галлием-67 показала симметричное увеличение поглощения в средостенных и внутригрудных лимфатических узлах (лямбда-паттерн), что подтверждало диагноз саркоидоз.

Была начата терапия преднизолоном продолжительностью 12 месяцев. В течение этого времени симптомы, легочная функция, рентгенографические ненормальности, результаты КТ и результаты сцинтиграфии легких с галлием-67 существенно улучшились. Исследования крови показали индекс WBC 6,280 клеток /µL и нейтрофилы 1.9 %. Таким образом, эозинофилия вероятно была связана с активностью саркоидоза.

Обсуждение

Шауманн первым обнаружил вовлечение плевры при саркоидозе в 1933 г. при аутопсии 45-летнего мужчины [7]. Плевральный саркоидоз всегда описывался при хроническим саркоидозе. Повреждения плевры состоят из формирования гранулем, выпирающих в плевральную полость или поражения гранулемами париетальной или висцеральной поверхности плевры, предполагая воздействие некоторого агента, поступившего через лимфу или кровь [8]. Неказеозные гранулемы в плевре могут связаны или не связаны с развитием плеврального выпота [4].

В контексте саркоидоза, обнаружение плеврального выпота должно поднять вопрос о возможном вовлечении плевры [8]. Треть плевральных выпотов двусторонняя [3]. Средний возраст пациентов, у которых диагностирован плевральный саркоидоз - 35 лет [3]. Вовлечение плевры саркоидозом наблюдается в 3 % случаев [8] и обычно происходит в сочетании с обширным легочным или внелегочным вовлечением [4,8,9] как в нашем случае. Плевральный выпот (или односторонний или двусторонний) - наиболее обычное проявление вовлечения плевры при внутригрудном саркоидозе [10].

Плевральный выпот у пациента с гистологически доказанным саркоидозом наиболее вероятно вызван первичной болезнью [5]. Однако, плевральный выпот у пациента с саркоидозом также может указывать на туберкулез или сердечную недостаточность [8]. Возможность плеврального саркоидоза усиливается при обнаружении болезни при биопсии других участков, печени или лимфатических узлов или при тесте Квейма [5]. Доказательство наличия плевральных гранулем иногда может быть получено при чрескожной биопсии, но эта техника не является надежной во всех случаях [5].

У пациента с саркоидозом и плевральным выпотом должны проводиться цитологические, культуральные и другие исследования плевральной жидкости (индексы клеток, белок, глюкоза, LDH, pH, удельный вес). У пациентов с саркоидозом с вовлечением плевры, преобладают эритроциты, с процентом от 61 до 100 % [8].

Плевральная эозинофилия определяется как присутствие 10 % или большего количества эозинофилов среди лейкоцитов в плевральной жидкости [2]. Раннее исследование [11] сообщило, что число эозинофильных выпотов составляет 5-8 % от числа экссудативных плевральных выпотов, однако современные исследования идентифицировали эозинофильные выпоты у 12.6 % пациентов [12]. Эозинофильные выпоты значительно чаще имеют экссудативный компоент, чем неэозинофильные выпоты [13].

Некоторые факторы часто производят эозинофилию плевральной жидкости, например, злокачественные новообразования, сердечная или почечная недостаточность, цирроз, серозит, легочная эмболия, туберкулез, ревматоидный артрит, пневмоторакс, травма грудной клетки, доброкачественные выпоты при асбестозе или проведение плевроцентеза [3,12-14]. Попадание воздуха и крови при плевроцентезе может производить эозинофилию, которая обнаруживается при последующих аспирациях, с кровью в плевральной полости. Сообщалось, что это вторая наиболее обычная причина эозинофильных выпотов [15].

Об эозинофильных плевральных выпотах при саркоидозе ранее сообщалось только в четырех случаях [3-6]. Наш пациент имел 40 % эозинофилов в правостороннем плевральном выпоте. Durand [3] обнаружил 80 % эозинофилов в одном случае и 40 % во втором; Berte [6] обнаружил 29 % эозинофилов, Beekman [4] сообщил о 15 % эозинофилов в левостороннем плевральном выпоте и Nicholls [5] не сообщил о проценте эозинофилов.

Согласно Renston [16] эозинофилия в периферической крови происходит в 41 % случаев саркоидоза. Эозинофилия плевральной жидкости, связанная с периферической эозинофилией также была зарегистрирована при других системных болезнях, например при лимфоме Ходжкина, синдроме Леффлера, полиартериите, тропической эозинофилии и эхинококкозе. Однако, обычно эозинофильные плевральные выпоты не связаны с существенной эозинофилией периферической крови [14], как у нашего пациента (5 %) и пациента в сообщении Durand (4 %) [3] .

Рентгенографически очевидное утолщение плевры при саркоидозе является чрезвычайно редким. Утолщение поверхности плевры происходит в 9.2 % случаев легочного саркоидоза и обычно указывает необратимые легочные повреждения [17,18]. Большинство авторов полагает, что поражение плевры гранулемами предшествует развитию плеврального выпота.

Плевральные выпоты при саркоидозе могут разрешаться спонтанно или при лечении кортикостероидами. Спонтанное разрешение обычно происходит в пределах от 4 до 12 недель. Хроническое утолщение плевры наблюдалось после разрешения плеврального выпота [8].