Эта статья была опубликована на сайте Голландского Общества Саркоидоза. Это тем более удивительно, что в более ранней статье (G. Chambers at al, Association of bovine papillomavirus with the equine sarcoid //J Gen Virol 84 (2003), 1055-1062) подчеркивалось, что не смотря на сходную терминологию, конские саркоиды не имеют ничего общего с саркоидозом у человека. Авторы рассматривают возможную вирусную этиологию конских саркоидов, однако параллели с предположениями о вирусной этиологии саркоидоза у человека вполне просматриваются.
При прочтении статьи, перевод которой Вы можете прочитать ниже, можно обнаружить неожиданные параллели с саркоидозом у человека. Дело в том, лечение саркоидоза с помощью БЦЖ обсуждалось еще в 50-х годах прошлого века. Позднее, немецкие врачи сообщили о хороших результатах лечения саркоидоза (правда легочного, а не кожного) с помощью БЦЖ. К сожалению, этот метод не получил дальнейшего развития.
Эта статья показывает, что тема использования БЦЖ для лечения саркоидоза еще не закрыта, но эта терапия может быть опасной, если иммунная система пациента скомпрометирована кортикостероидами или другими иммуносупрессорами.
J Vet Intern Med 2008;22:1056 –1060
Гранулематозная пневмония, лимфаденопатия и гепатопатия у взрослой лошади при лечении БЦЖ
R. van den Boom, E. J. B. Veldhuis Kroeze, W. R. Klein, D. J. Houwers, A. G. M. van der Zanden, and M. M. Sloet van Oldruitenborgh - Oosterbaan
From the Department of Equine Sciences; Department of Pathobiology; Department of Infectious Diseases & Immunology, Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University, Utrecht, The Netherlands;and Laboratory for Medical Microbiology and Public Health, Enschede, The Netherlands
Введение
Саркоиды - наиболее обычная кожная опухоль у лошадей (1), для лечения которых используются различные средства с вариабельной степенью успеха. Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ), модифицированная разновидность Mycobacterium bovis, разработанная в Париже в начале 20-го столетия, с начала второй мировой войны использовалась как иммунотерапевтическое средство. Введение БЦЖ внутрь повреждений использовалось для лечения конских саркоидов начиная с 1970-х (2,3) и было эффективным в 59-100 % случаев (1). Хорошие результаты были получены при лечении периокулярных саркоидов, однако при поражении конечностей и подмышечного региона терапия была малоэффективной (4-6). Большие повреждения хуже поддаются терапии, чем маленькие (5, 6). После ввведения БЦЖ были описаны и местные и системные реакции.
В медицине человека БЦЖ используется как иммунотерапевтическое средство. Одним из осложнений лечения БЦЖ является так называемый БЦЖ-ит (BCG-itis) - серьезная системная болезнь, характеризованная развитием бронхо-легочных повреждений и гранулематозного гепатита (7-9). Это осложнение может происходить вскоре после введения БЦЖ (9), но также может развиваться через несколько лет (10, 11). Все сообщения о БЦЖ-ите у людей описывают пациентов, у которых при раке мочевого пузыря проводилась внутрипузырная инстилляция БЦЖ (7, 8, 10 -12). Лечение БЦЖ-ита у людей включает рифампицин и изониазид в комбинации с преднизолоном и обычно является успешным (7, 8, 11).
Мы описываем взрослую лошадь, у которой после введения живой БЦЖ вакцины с целью лечения конских саркоидов, развилась серьезная интерстициальная пневмония, плеврит, гранулематозная лимфаденопатия и гепатопатия, которые имеют много подобий с БЦЖ-итом у людей.
История болезни
16-летний мерин поступил в Department of Equine Sciences at Utrecht University с повреждением кожи, которое развилось 6 лет назад в виде ''маленькой бородавки'' и было удалено местным ветеринаром (гистологическое исследование не проводилось). Повреждение вновь развилось на том же месте, но оставалось маленьким в течение следующих 5 лет. Затем, размер повреждения увеличился приблизительно до 15х15 см за 1 год и кроме того, на левом плече лошади развилась большая область с бородавка-подобными повреждениями. В обеих областях наблюдалась алопеция и кожные наросты, но зуда не было. Проводилось лечение различными местными противогрибковыми средствами без уменьшения размера повреждений.
Лошадь имела хорошее физическое состояние, клиническая экспертиза не показала никаких ненормальностей, частота дыханий 12 в минуту, частота сердечных сокращений 36 ударов в минуту, ректальная температура 37. 9° С. Гистопатологическая экспертиза ткани повреждения показала разрастания мезенхимальных клеток с умеренным плейоморфизмом, эпидермическую гиперплазию и гиперкератоз. Эти изменения были совместимы с диагнозом конского саркоида. После постановки диагноза, проводилось лечение введеним внутрь повреждения живой, ослабленной вакцины БЦЖ, 4 раза через 3-недельные интервалы, от 2. 6 до 3. 6 мл в каждом случае. После каждого введения БЦЖ, у лошади наблюдалась местная и системная реакция - опухание области повреждения, вялость и отсутствие аппетита. Перед четвертым введением БЦЖ кожные повреждения уменьшились в размере.
Через неделю после последнего введения БЦЖ, снова развивалась местная реакция на участке введения и отсутствие аппетита но с лихорадкой. Лихорадка уменьшилась после введения нестероидных противовоспалительных средств, но анорексия сохранилась. Через 10 дней после последнего введения БЦЖ, лошадь повторно поступила в Department of Equine Sciences at Utrecht University с лихорадкой 40.1° С, кашлем и одышкой. Частота дыханий 32 в минуту. При аускультации - хрипы и потрескивания. Лошадь потеряла значительное количество веса за предшествующую неделю.
Анализ крови показал умеренный лейкоцитоз (17. 8х109 /L; норма 7.0 -10.0х109 /L) и увеличение уровня белка 91 g/L (норма 60-85 g/L). Было начато лечение антибиотиками, гентамицин, 6. 6 милиграмм / кг, внутривенно каждые 24 часа и бициллин 20, 000 IU/kg ежедневно внутримышечно, флуниксин, 1. 1 милиграмма / кг, внутривенно каждые 12 часов и кленбутерол, 0.8 милиграмм / кг per os каждые 12 часов. Рентгенограмма грудной клетки показала многоочаговые зернистые легочные затенения, указывающие на интерстициальную легочную болезнь. Ультраэхография показала небольшую нерегулярность легочных полей и отсутствие жидкости в плевральной полости.
Было выполнено 3 транстрахеальных смыва, во всех случаях никаких патогенных бактерий при культуральных исследованиях обнаружиить не удалось; окрашивание по Цилю-Нильсену было отрицательным. ПЦР не показала наличия микобактериальной ДНК. Также выполнен бронхоальвеолярный лаваж, процент различных типов клеток был в пределах нормы, за исключением числа тучных клеток (8 %, норма менее 2 %).
Предполагалось, что эти признаки были результатом иммунной реакции, поэтому вместо НПВС было начато лечение дексаметазоном, 0.08 милиграмм / кг внутривенно каждые 24 часа, терапия антибиотиками была прекращена. Клинический статус лошади улучшился, дозировка дексаметазона была уменьшена до 0.04 милиграмм / кг. Через 12 дней лошадь была выписана, дексаметазон был заменен на преднизолон, 1 милиграмм / кг os каждые 24 часа в течение 4 недель. Частота дыханий 16 в минуту, ректальная температура была нормальной, 37° С.
Через 7 недель развились лихорадка, вялость и отсутствие аппетита. Частота дыханий 44 в минуту, паттерн дыхания - абдоминальный. При аускультации - хрипы и потрескивания. Перкуссиия грудной клетки не показала ненормальностей. Рентгенограмма показала паттерн, совместимый с интерстициальной пневмонией. Также был обнаружен существенный нейтрофиллез (20.0х109 /L). Прогноз был плохим, предлагалась эвтаназия, но владелец лошади не дал согласия.
Было возобновлено лечение кортикостероидами (дексаметазон, 0. 08 милиграмма / кг внутривенно каждые 24 часа) в сопровождении бронхолитиков (ипратропий, ингаляции каждые 6 часов), что привело к некоторому клиническому улучшению. Через 2 недели дексаметазон был заменен на преднизолон, но через день развилась лихорадка и лечение дексаметазоном было возобновлено. Была выполнена биопсия легкого, которая поазала множественные туберкулезные бугорки и гранулематозные повреждения с центральным некрозом и кальцинозом. Наблюдалось большое количество гистиоцитарных эпителиоидных клеток и несколько многоядерных гигантских клеток Лангханса. Окрашивание по Цилю-Нильсену было отрицательным, но гистологический паттрен был суггестивным для микобактериальной болезни. С целью исключения туберкулеза была поведена ПЦР для поиска ДНК Mycobacterium tuberculosis complex, которая дала отрицательный результат. Однако, поскольку лошадь была импортирована из восточной Европы, туберкулез не мог быть окночательно исключен. Из-за опасения вспышки туберкулеза и плохого прогноза, с согласия владельца была проведена эвтаназия и некроскопия.
Экспертиза показала обширную многоочаговую гранулематозную пневмонию с сильно увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами и многоочаговыми фиброзными очагами на поверхности плевры. При гистологическом исследовании были обнаружены множественные гранулемы в легочном интерстиции и лимфатических узлах. Гранулемы имели некротический центр, окруженный большим количеством эпителиоидных макрофагов, отдельными многоядерными гигантскими клетками Лангханса и плотными инфильтратами, состоящими из плазматических клеток с небольшим фиброзом. Окрашивание по Цилю-Нильсену было отрицательным. На участках введения БЦЖ был обнаружен многоочаговый гранулематозный дерматит и панникулит. В некротических центрах окрашивание по Цилю-Нильсену показало небольшое количество кислотоупорных палочковидных бактерий. В печени также были найдены небольшие гранулемы, хотя они не были так хорошо сформированы, как в легких.
Мазки из легких были также окрашены по Цилю-Нильсену, кислотоупорные организмы были обнаружены в нескольких мазках. Три попытки посева жидкостей и тканей легкого на элективные среды, длительностью от 12 недель до 5 месяцев потерпели неудачу. Для идентификации и дифференцирования разновидности Mycobacterium tuberculosis complex было выполено сполиготипирование. Все попытки обнаружить микобактериальную ДНК были неудачными. Однако, сполиготипирование, выполненное на окрашенных по Цилю-Нильсену препаратах (с положительными и отрицательными разультатами), показало наличие членов семейства Mycobacterium tuberculosis complex, однако идентификация (M.bovis или M.bovis BCG) была неокончательной из-за неполного сполиго-паттерна (15). БЦЖ вакцина, вводимая лошали была успешно культивирована и идентифицирована как M. bovis БЦЖ при сполиготипировании.
Таким образом, результаты сполиготипирования предполагали присутствие ДНК Mycobacterium tuberculosis complex, но несколько попыток культивировать эти микобактерии потерпели неудачу.
Обсуждение
БЦЖ считается безопасной терапией конских саркоидов. Однако, на участке введения БЦЖ иногда отмечаются некроз, образование язв и выделения из раны. Также, у некоторых лошадей происходит общее недомогание, анорексия, гипертермия, лимфаденопатия и лейкоцитоз (1). Эти изменения обычно переходные, но некоторые клиницисты предлали проводить предварительное лечение флуниксином в комбинации с кортикостероидами до введения БЦЖ. Однако, это подавляет иммунный ответ, который необходим для достижения клинического ответа.
Лошадь, описанная в нашем сообщении имела более серьезные клинические и патологические признаки после введения БЦЖ, чем обычно происходит. Подобные серьезные реакции были описаны крайне редко и ранее привели к дебатам относительно безопасности мертвых и живых БЦЖ вакцин и к некоторому ограничению использования живых вакцин. Однако, имеется мало фактических данных, подтверждающих эту точку зрения. До настоящего времени не было получено данных, что БЦЖ является более вирулентной, чем другие вакцины (11). В Department of Equine Sciences at Utrecht University БЦЖ использовалась для лечения более 1,000 лошадей, однако подобные осложнения ранее не наблюдались.
В медицине человека, о развитии серьезной системной болезни, называемой БЦЖ-итом, сообщалось у пациентов с раком мочевого пузыря после внутрипузырной инстилляции БЦЖ (7-9). Это состояние развивается нечасто (16) и у этих пациентов также развиваются легочные повреждения и гранулематозный гепатит. При жизни пацинета, микобактерии удается обнаружить не всегда. Предполагается, что это состояние скорее является результатом бактериальной диссеминации, чем аллергической реакции (12).
Повреждения у нашей лошади были подобны описанным у людей с БЦЖ-итом: гранулематозные повреждения в легких, лимфатических узлах и печени. Гистологические результаты были совместимы с микобактериальной инфекцией. Первоначально, микобактерии не были идентифицированы при биопсии легкого, но в посмертных мазках были обнаружены кислотоупорные организмы. Для подтверждения диагноза БЦЖ-ита, микобактерии должны быть культивированы и идентифицированы как M. bovis БЦЖ. Однако, в нашем случае, неоднократные попытки культивирования потерпели неудачу. Альтернативно, прямое обнаружение M. bovis БЦЖ в тканях с помощью молекулярных методов также могло бы подтвердить диагноз. ДНК Mycobacterium tuberculosis complex действительно была обнаружена в нескольких экземплярах ткани при сполиготипировании, но дальнейшая идентификация разновидности Mycobacterium tuberculosis complex потерпела неудачу по неизвестным причинам.
Лошадь, описанная в нашем сообщении, была импортирована из Восточной Европы и предшествующее воздействие микобактерий могло бы увеличить восприимчивость к БЦЖ. Известно, что частота осложнений терапии БЦЖ была выше у людей, которые ранее страдали от туберкулеза (17). То, что лошадь происходила из региона, в котором туберкулез является более распространенным, чем в Нидерландах, увеличило опасения, что микобактерии могли бы быть ответствены за наблюдаемые клинические признаки.
Известно, что травма играет важную роль в диссеминации БЦЖ у человека. Из 5 пациентов, у которых БЦЖ-ит развился после внутрипузырной инстилляции БЦЖ, у трех произошло кровотечение во время инстилляции БЦЖ (7, 8). Не может быть исключено, что у этой лошади часть БЦЖ достигло кровообращения, что привело к распространению M. bovis в другие органы. Ранее была описана замедленная реакция на БЦЖ и предполагалось, что реактивация бездействующих M. bovis может происходить после лечения БЦЖ и имммуносупрессии (10). У нашей лошади действительно были идентифицированы микобактерии на участке введения БЦЖ и с этого участка они, возможно, распространились в другие ткани.
Повреждения у нашей лошади по существу были одинаковыми с ранее описанными случаями идиопатической гранулематозной пневмонии у 7 лошадей (18). Авторы указывают, что легочные повреждения, обнаруженные у лошадей, были весьма подобны описаным при саркоидозе у человека. В недавних исследованиях саркоидоза у человека, микобактериальная ДНК действительно была обнаружена в ткани легкого и крови (19, 20 -22). Это позволяет предположить, что микобактерии могут участвовать в развитии гранулематозной болезни легкого у лошадей. Сообщалось, что у 4 лошадей леченных экстрактом клеточных стенок микобактерий (Equimmune IV, Vetrepharm Research Inc, Athens, GA), также развились многоочаговые легочные гранулемы (23).
Диагноз идиопатической гранулематозной пневмонии устанавливается при гистологическом исследовании и исключении воздействия этиологических агентов, способных вызывать подобный клинический паттерн (18). В наше случае, гистологические особенности, характерные для гранулематозной пневмонии, были обнаружены только при исследовании мазков с большой поверхности легкого при аутопсии. Это указывает на возможную роль микобактерий в гранулематозной болезни легкого у лошадей и подчеркивает трудность обнаружения их присутствия при жизни лошади.
У людей с БЦЖ-итом обычно проводится комбинированная терапия туберкулостатиками (обычно изониазид), антибиотиками (обычно рифампицин) и кортикостероидами (преднизолон). Эта терапия была эффективной во всех 5 случаях БЦЖ-ита, сообщенных Steg с коллегами (7). Это может объяснять улучшение, отмеченое у лошади в нашем сообщении после лечения кортикостероидами. Однако, прогноз системной гранулематозной болезни у лошадей обычно плохой (24) и кортикостероиды остаются основой терапии, несмотря отсутствие строгих доказательств их эффективности.
В нашем случае, после того, как стали известны результаты биопсии легкого (возможно микобактериальная болезнь), из-за плохого прогноза и опасения вспышки туберкулеза, была проведена эвтаназия, поскольку туберкулез в тот момент не мог быть достоверно исключен. Только через 11 месяцев с уверенностью было доказано, что лошадь не страдала от туберкулеза.