Перевод А. Белоусов, sarcoidosis@yandex.ru
Глава 21
Программы реабилитации при саркоидозе: мультидисциплинарный подход
M.A. Spruit, E.F.M. Wouters, R. Gosselink
Dept of Rehabilitation Sciences, Faculty of Kinesiology and Rehabilitation Sciences, Katholieke Universiteit Leuven and Respiratory Rehabilitation, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium. Dept of Respiratory Medicine, University Hospital Maastricht, Maastricht, The Netherlands. Correspondence: R. Gosselink, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgium. Fax: 32 16347126; E-mail: Rik.Gosselink@uz.kuleuven.ac.be
Пациенты с саркоидозом страдают от разнообразных персистирующих симптомов, таких как усталость, одышка и общая слабость [1]. До настоящего времени, специфическая нефармакологическая терапия, направленная на уменьшение вышеупомянутых симптомов при лечении пациентов с саркоидозом отсутствует. Однако, лечебная физкультура способна улучшить статус здоровья, толерантность к физической нагрузке, функцию скелетных мышц и уменьшить жалобы на усталость и одышку у пациентов с хроническими легочными болезнями и болезнями сердца [2, 3]. Настоящая глава дает объяснение нефармакологических терапий у пациентов с саркоидозом с персистирующими клиническими симптомами.
Симптомы, связанные с саркоидозом
Усталость
Хотя усталость трудно определить количественно, классифицировать и лечить, общепринято, что это наиболее широко распространенная и нарушающая трудоспособность клиническая особенность пациентов с саркоидозом [4-6]. 73 % амбулаторных больных с саркоидозом имели >22 пунктов по шкале оценки усталости (FAS) [4], указывая, что большинство пациентов имеет жалобы на усталость. De Vries с колл. [4] показали, что количество пунктов FAS было независимым от нарушений легочной функции, лечения преднизоном, циркулирующих уровней растворимых рецепторов интерлейкина-2 и амилоида A. Поэтому, возможно, ответственными за наблюдаемую высокую распространенность усталости, могут быть другие причины. Фактически, усталость связана с дисфункцией мышц. Слабость дыхательных мышц, также как и слабость скелетных мышцы, были связаны с жалобами на усталость [6, 7]. Однако, в этой ситуации будет трудно установить, что является причиной, а что следствием. Кроме того, возможная роль эндокринных нарушений в развитии и/или усилении жалоб на усталость никогда не изучалась у пациентов с саркоидозом. Однако, пациенты мужского пола с саркоидозом имеют уменьшенные циркулирующие уровни тестостерона [8], который, как известно, был связан с жалобами на усталость при других хронических болезнях [9, 10].
Одышка
Большинство амбулаторных больных с саркоидозом ежедневно испытывает одышку. В исследовании [11], 39 % пациентов имели одышку при ходьбе в быстром темпе, 19 % при ходьбе в умеренном темпе и 14 % в покое. Хотя форсированная жизненная емкость и DLco были значительно ниже чем в здоровой контрольной группе, они не коррелировали с серьезностью одышки [11]. Низкая сила дыхательных мышц, однако, была связана с большим индексом одышки в опросе British Medical Research Council [11]. К сожалению, связь между дисфункцией скелетных мышц и степенью одышки никогда не изучалась у пациентов с саркоидозом. Тем не менее, уменьшение силы дыхательных мышц [6, 7, 11] может вносить существенный вклад в интенсивность одышки. Кроме того, ухудшение физического состояния [7], неэффективная вентиляция и уменьшение парциального давления кислорода в артериальной крови [12-14] также могут вносить вклад в увеличение одышки в покое и при физической нагрузке.
Боль
Меньше известно о распространенности боли у пациентов с саркоидозом. Недавно, присутствие боли было оценено в группе, состоящей из 821 Голландского пациента с саркоидозом. О боли сообщили 72 % пациентов. Боль могла быть разделена на артралгию (54 %), боль в мышцах (40 %), головную боль (28 %) и боль в груди (27 %) [15]. Данные не были сравнены со здоровыми индивидууами, поэтому реальная распространенность боли при саркоидозе в настоящее время остается неизвестной. Однако, боль является существенной проблемой при саркоидозе и число типов боли, которые имеет пациент с саркоидозом (диапазон от 0 до 5) было связано с более низким качеством жизни [15]. Кроме того, в опросе Medical Short Form-36, секция ''боль'' была положительно связана со слабостью четырехглавой мышцы бедра у пациентов с саркоидозом, которые жаловались на усталость [7]. Это находится в соответствии с фактом, что различия в числе типов боли, можно было бы частично объяснить меньшим количеством энергии и присутствием чувства утомленности [15]. Поэтому, при разработке соответствующих терапевтических подходов, включая программы реабилитации, возможное влияние боли, когнитивная терапия боли и другие стратегии, должны быть хорошо продуманы.
Слабость дыхательных мышц
У пациентов с саркоидозом была обнаружена большая слабость дыхательных мышц, по сравнению с согласованной по возрасту здоровой контрольной группой (рис. 1) [6, 7, 11, 16]. Уменьшение давления выдоха через рот может происходить из-за поражения диафрагмы [17, 18]. Кроме того, лечение оральными кортикостероидами может затрагивать функцию дыхательных мышц у пациентов с саркоидозом, как было замечено ранее у пациентов с хронической обструктивной болезнью легкого [19]. Однако, никаких существенных различий не было найдено по максимальному давлению выдоха через рот между пациентами, получавшими оральные кортикостероиды в течение 6 месяцев до проведения тестов (76.21±21 % от нормы) и не получавшим кортикостероиды (82.21±21 % от нормы p=0.52) [7]. О подобных результатах также сообщили Wirnsberger с колл. [6]. Кроме того, пациенты, принимавшие кортикостероиды ранее и во время оценки, имели значительно лучшее максимальное давление выдоха через рот, чем пациенты, не получавшие кортикостероиды (p=0.027) [20]. До настоящего времени, чтобы объяснить возможные механизмы слабости дыхательных мышц, биопсия дыхательных мышц у пациентов с саркоидозом не проводилась. Кроме того, функция дыхательных мышц никогда не была оценена, используя магнитное возбуждение диафрагмального нерва [21]. Поэтому, возможное искажение результатов измерения силы дыхательных мышцы у пациентов с саркоидозом, связанное с мотивацией пациентов, не может быть исключено.
Рис. 1. Пиковое давление при выдохе через рот (PImax), пиковый крутящий момент четырехглавой мышцы бедра (QPT), расстояние, пройденное за 6 минут (6MWD) и пиковое потребление кислорода (V'O2) у пациентов с саркоидозом и здоровой контрольной группы [7].
Выносливость дыхательных мышц у пациентов с саркоидозом была уменьшена по сравнению с здоровой контрольной группой и была связана с категориями ''подвижность'', ''забота о теле'' и ''движение'' опроса Sickness Impact Profile (SIP) [6]. Эти категории SIP, однако, не отличались между пациентами с саркоидозом и здоровой контрольной группой. Поэтому, клиническая значимость вышеупомянутых данных должна быть определена.
Слабость скелетных мышц
У пациентов с саркоидозом присутствует слабость скелетных мышц [22]. Было проведено только два исследования слабости скелетных мышц при саркоидозе (пиковый крутящий момент четырехглавой мышцы бедра и сила рукопожатия). Wirnsberger с колл. [6] были первыми, изучившими силу скелетных мышц у амбулаторных больных с саркоидозом. Они не нашли существенных различий в силе скелетных мышц между пациентами с саркоидозом и здоровой контрольной группой. Напротив, Spruit с колл. [7] обнаружили существенные различия пикового крутящего момента четырехглавой мышцы бедра и силе рукопожатия между амбулаторными больными с саркоидозом и индивидууами здоровой контрольной группы (рис. 1) [7]. Хотя систематическая ошибка в исследовании не может быть исключена [6], различные результаты двух исследований вероятно наблюдаются вследствие того, что только примерно 35 % пациентов, изучаемых Wirnsberger с колл. [6] сообщили о жалобах на усталость, в то время как все пациенты в исследовании Spruit с колл. [7] имели жалобы на усталость. Фактически, пациенты с саркоидозом с жалобами на усталость имели большую слабость дыхательных мышц [6] и более часто сообщали об отсутствии толерантности к физической нагрузке и боли в мышцах по сравнению с пациентами с саркоидозом без усталости [5]. Поэтому, усталость может быть связана со степенью ухудшения физического состояния.
Ухудшение физического состояния. До настоящего времени, распределение типов мышечных волокон в скелетных мышцах пациентов с саркоидозом никогда не изучались. Однако, ухудшение физического состояния может быть одной из основных причин слабости скелетных мышц у этих пациентов. Например, усталость может уменьшать ежедневную физическую активность [7]. Следовательно, уменьшенные физической активности может стимулировать ухудшение общего физического состояния, которое, в свою очередь, вносит вклад в увеличение восприятия усталости и приводить к большей физической пассивности. Таким образом, у пациентов формируется порочный круг ухудшения физического состояния.
Жалобы на усталость были связаны со слабостью скелетных мышц [7]. Это может быть суггестивно для роли ухудшения физического состояния в развитии и/или сохранении слабости скелетных мышц у пациентов с саркоидозом. Кроме того, существенное улучшение силы скелетных мышц после программы лечебной физкультуры, может быть показательно для связи ухудшения физического состояния и слабости скелетных мышц у пациентов с саркоидозом.
Оральные кортикостероиды. Оральные кортикостероиды улучшают рентгенологические ненормальности через 6-24 месяца лечения и производят небольшое увеличение жизненной емкости и DLco у пациентов с легочным саркоидозом [23]. Влияние оральных кортикостероидов на функцию скелетных мышц у пациентов с саркоидозом не изучалось. Однако, оральные кортикостероиды могут уменьшать силу скелетных мышц, как было замечено ранее у пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью легкого и у взрослых пациентов с муковисцидозом [19, 24].
Была обнаружена обратная связь между средней суточной дозой оральных стероидов и пиковым вращающим моментом четырехглавой мышцы бедра у пациентов, получавших оральные стероиды в течение 6 месяцев [7]. Однако, сила скелетных мышц не отличалась между пациентами с или без истории лечения оральными кортикостероидами [6, 7]. Кроме того, сообщалось об улучшении функции скелетных мышц после лечения высокими дозами оральных кортикостероидов у пациентов с саркоидозом [25-27]. Поэтому, эффект лечения оральными кортикостероидами на функцию скелетных мышц у пациентов с саркоидозом остается неясным. Вероятно, этот эффект может зависеть от присутствия или отсутствия поражения ткани скелетных мышц саркоидозом.
Саркоидоз скелетных мышц. Заболеваемость и распространенность саркоидоза скелетных мышц никогда не изучалась в больших исследованиях пациентов с саркоидозом. Тем не менее, существование поражения скелетных мышц признается многими исследователями [22]. Наиболее вероятно, это мнение основано на нескольких исследованиях, которые были предприняты более 50 лет назад, чтобы изучить клиническую полноценность биопсии икроножной мышцы как диагностического средства у пациентов с подозреваемым саркоидозом. Например, Myers с колл. [28] описали четырех пациентов с блуждающим полиартритом, походящим на ревматическую лихорадку или ревматоидный артрит, с гистологическими свидетельствами, совместимыми с саркоидозом, которые не имели клинических проявлений поражения скелетных мышц. Неказеозные эпителиоидные гранулемы были обнаружены при биопсии лимфатического узла в одном случае и при биопсии поперечно-полосатых мышц в остальных трех случаях [28]. Кроме того, Phillips [29] сообщил, что четыре из пяти биопсий икроножной мышцы у пациентов, у которых подозревался саркоидоз, были положительны. Хотя примечательно, что гранулемы были найдены при слепой биопсии, которая проводилась в произвольном месте икроножной мышцы, возможно эти саркоид-подобные повреждения являлись проявлениями ревматоидного артрита. Однако, это является маловероятным. Фактически, прогрессирующая атрофия скелетных мышц с одновременным присутствием дискретных мышечных изменений (то есть обширная сепарация миофибрилл, плеоморфные митохондрии, расслаивание миофибрилл и накопление липофуксина в субсарколемной области) суггестивны для ревматоидного миозита, связанного с ревматоидным артритом [30]. Поэтому, Myers с колл. [28] наиболее вероятно описали трех пациентов с саркоидозом, которые имели поражение мышц.
Ранее была проведена открытая биопсия четырехглавой мышцы бедра у девяти некурящих больных с саркоидозом, чтобы обнаружить присутствие неказеозных гранулем. Окрашивание гематоксилином-эозином доказало присутствие неказеозных гранулем в ткани скелетных мышц и в эндомизии только у трех пациентов без признаков миопатии, атрофии или периферической невропатии [16]. Эти результаты несколько отличаются от данных ретроспективного исследования Prayson с колл. [31], которые обнаружили электромиографические свидетельства сенсорно-двигательной полиневропатии и/или миопатии (генерализованой или некротизирующей) у шести пациентов с саркоидозом с клиническими симптомами, включающими слабость мышц конечностей, боль в мышцах, потерю веса и парестезии.
До настоящего времени, только несколько исследований использовали инвазивные методы, чтобы изучить присутствие саркоидоза в скелетных мышцах в относительно небольших группах пациентов. Результаты показали несоответствия, которые могут происходить в соответствии с гетерогенным характером саркоидоза. Если поражение скелетных мышц присутствует, может ожидаться деструкция мышечных волокон в местах формирования гранулем, вместе с ранними дегенеративными изменениями [28]. Слабость скелетных мышц у пациентов с саркоидозом скорее всего имеет много причин. Для установления основных механизмов слабости и дисфункции скелетных мышц у пациентов с саркоидозом необходимы дополнительные иследования, включая биопсию мышц.
Уменьшение веса
Воспаление было связано с потерей веса у пациентов с различными хроническими болезнями [32-35]. Для пациентов с саркоидозом характерно воспаление дыхательных путей и системное воспаление [7, 36, 37]. Связь воспаления с потерей веса у пациентов с саркоидозом никогда не изучалась. Однако, сообщалось о некоторых случаях серьезной потери веса за короткий период времени. Например, 26-летняя чернокожая женщина с блуждающим полиартритом, сообщила о потере веса 9.07 кг (20 фунтов) за 2 месяца, вместе с увеличением слабости, лихорадкой и ночной потливостью [28]. Также, 28-летний белый мужчина поступил в клинику с анорексией и потерей веса 7.26 кг (16 фунтов) [29]. Парентеральное питание может быть выгодным для пациентов с саркоидозом с низким индексом массы тела (менее 25 % у пожилых пациентов с саркоидозом [38]) и может быть добавлено к мультидисциплинарной программе реабилитации.
Отсутствие толерантности к физической нагрузке
Отсутствие толерантности к физической нагрузке характерно для пациентов с саркоидозом. Действительно, более низкое поглощение кислорода и развиваемое усилие были обнаружены при велоэргометрии у пациентов с саркоидозом по сравнению с здоровой контрольной группой [7, 12-14, 39, 40]. Кроме того, расстояние, пройденное за 6 минут (6MWD) у пациентов с саркоидозом в среднем было на 200 м меньше, по сравнению с расстоянием, которое проходили здоровые индивидуумы [7]. Отсутствие толерантности к физической нагрузке было связано с неэффективной вентиляцией и ухудшением диффузионной способности [12, 14]. Кроме того, дисфункция скелетных мышц была связана с отсутствием толерантности к физической нагрузке. Слабость четырехглавой мышцы бедра была связана с уменьшенным пиковым усилием и с 6MWD у пациентов с саркоидозом, которые жаловались на усталость, независимо от возраста, пола, роста и/или веса тела [7]. Фактически, 67 % пациентов с саркоидозом прекратили велоэргометрический тест из-за жалоб на боль в ногах [13], которая наиболее вероятно происходит из-за слабости скелетных мышц [41]. К сожалению, выносливость скелетных мышц никогда не изучилась у пациентов с саркоидозом, но она также может быть основной причиной ухудшения толерантности к физической нагрузке [42].
Ухудшение статуса здоровья и качества жизни
Ухудшение статуса здоровья и качества жизни у пациентов с саркоидозом связано с различными клиническими признаками [6, 43-46]. Например, слабость четырехглавой мышцы бедра была сильно связана с шестью из восьми фасет анкетного опроса Medical Short Form-36 (коэффициент корреляции -0.44 -0.70) [7]. Напротив, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду и форсированная жизненная емкость легких не были связаны с ухудшением статуса здоровья и симптомами саркоидоза [47]. Поэтому, возможно, что улучшение функции мышц может приводить к улучшению статуса здоровья у пациентов с саркоидозом. Кроме того, присутствие беспокойства и депрессии были связаны с более высокой степенью ухудшения физического здоровья и увеличивало эмоциональные проблемы при обычной социальной активности у пациентов с саркоидозом [7]. Поэтому, психосоциологические консультации также могут улучшать статус здоровья пациентов.
Реабилитация
Амбулаторная лечебная физкультура
Эффект лечебной физкультуры интенсивно изучался у пациентов с хронической обструктивной болезнью легкого, у которых наблюдалось уменьшение одышки и усталости, улучшение толерантности к физической нагрузке и статуса здоровья [48]. Кроме того, физические упражнения, как часть мультидисциплинарной программы реабилитации, продемострировали клинические выгоды у пациентов с фибромиалгией [49] или синдромом хронической усталости [50].
Влияние лечебной физкультуры на пациентов с легочными болезнями рестриктивного типа изучено плохо. Недавно, пациенты с нарушениями легочной функции рестриктивного типа после туберкулеза, показали существенные улучшение 6MWD и одышки после 9-недельной амбулаторной программы лечебной физкультуры [51]. Эти улучшения были подобны наблюдаемым у пациентов с умеренной и серьезной хронической обструктивной болезнью легкого (ХОБЛ) и сохранялись в течение 6 месяцев после завершения программы лечебной физкультуры [51]. Последнее исследование подтвердило результаты Foster и Thomas [52], которые впервые сравнили влияние 4-недельной программы лечебной физкультуры на результат 6MWD между пациентами с ХОБЛ и пациентами с другими диагнозами (легочный фиброз, бронхоэктазы, фиброторакс, сколиоз, резекция легкого и торакопластика). Никаких данных о влиянии лечебной физкультуры на пациентов с саркоидозом опубликовано не было.
В настоящее время, влияние 12-недельной программы лечебной физкультуры на связанное с болезнью качество жизни изучается в проспективном управляемом рандомизированном исследовании в клинике университета Gasthuisberg, Leuven, Бельгия. Программа лечебной физкультуры состоит из динамических упражнений для групп мышц верхних и нижних конечностей и упражнений на выносливость, выполняемых на бегущей дорожке, велоэргометре и при подъеме по лестнице [53]. Предварительный анализ показал существенное улучшение при анкетном опросе Sarcoidosis Health Questionnaire, пиковой нагрузки на велоэргометре (17 %, рис. 2) и выносливости на велоэргометре (70 % от начального значения), в то время как контрольная группа оставалась устойчивой [54]. Поэтому, лечебная физкультура может иметь положительный эффект на статус здоровья и способность к физической нагрузке у пациентов с клинически устойчивым саркоидозом.
Программа лечебной физкультуры может иметь еще большую ценность для тех, кто внесен в лист ожидания для трансплантации легкого. Действительно, пациенты с серьезным саркоидозом имели очень низкую толерантность к физической нагрузке (средний результат 6MWD примерно 310 м) [39]. Лечебная физкультура может приводить к меньшему количеству осложнений в пост-трансплантационный период и более высокой способности пациентов к движению. Кроме того, программы реабилитации показаны после проведения трансплантации легкого. Ежедневная активность не влияла на способность к физической нагрузке более чем через 6 месяцев после трансплантации легкого у пациентов с различными болезнями [55]. Тем не менее, программа аэробики значительно улучшила пиковую физическую нагрузку [55].
Рис. 2. Изменения пиковой нагрузки на велоэргометре после 12-недельной программы лечебной физкультуры у амбулаторных больных с саркоидозом и контрольной группы [54].
Мультидисциплинарная реабилитация
Программа лечебной физкультуры наиболее вероятно будет краеугольным камнем мультидисциплинарной программы реабилитации. Дополнительные нефармакологические терапии, такие как пищевые добавки, тренировка дыхательных мышц и психосоциологические консультации, будут зависеть от функционального статуса пациента при начальном скрининге. Пищевые добавки в рамках 8-недельной программы реабилитации, привели существенному увеличению веса тела у пациентов с ХОБЛ [57]. К сожалению, лечение оральными кортикостероидами значительно ухудшало ответ на пищевую пищевые добавки [57], которые вследствие этотго могут быть менее эффективны у пациентов с саркоидозом, которые получают оральные кортикостероиды. Слабость дыхательных мышц у пациентов с ХОБЛ была частично обратимой [58].
Кроме того, функциональная способность к физической нагрузке значительно улучшилась у пациентов с пиковым давлением при выдохе через рот менее 60 % от должного [58]. Наконец, психологические консультации были выгодны, чтобы улучшить уровень физической активности пациентов, диагностированных с синдромом хронической усталости [59].
Кислородотерапия
До настоящего времени, положительный эффект кислородотерапии в домашних условиях у пациентов с интерстициальными болезнями легкого не демонстрировался [60]. Однако, при вдыхании увлажненного кислорода (60 %) за 10 минут до начала и в течение теста на выносливость на велоэргометре с уровнем нагрузки 80 % от пиковой, привело к существенному увеличению времени проведения теста по сравнению с вдыханием увлажненного комнатного воздуха у 16 пациентов с интерстициальными болезнями легкого (один пациент с саркоидозом), с умеренными нарушениями легочной функции в состоянии покоя [61]. Фактически, изменение выносливости вследствие использования дополнительного кислорода было обратно пропорционально серьезности рестриктивной болезни легкого и прямо пропорционально величине десатурации при тесте на выносливость на велотренажере в увлажненном воздухе [61]. Кроме того, дополнительный кислород (60 %) привел к существенному увеличению пиковой физической нагрузки у семи пациентов с интерстициальными болезнями легкого (один пациент с саркоидозом), которые имели существенную десатурацию кислорода в артериальной крови в течение возрастающей нагрузки на велотренажере при вдыхании комнатного воздуха (5-16 %) [62]. Поэтому, дополнительный кислород в течение физических упражнений, может быть выгоден для пациентов с признаками уменьшения сатурации кислородом при физической нагрузке. Эта тема заслуживает дальнейшего исследования.
Заключение
Отсутствие толерантности к физической нагрузке и ухудшение статуса здоровья, являются обычными для пациентов с саркоидозом. Однако, эти клинические особенности не просто следствие ухудшения легочной функции. Фактически, слабость скелетных мышц и ухудшение физического состояния вносят важный вклад в отсутствие толерантности к физической нагрузке и ухудшение статуса здоровья у пациентов с саркоидозом [6, 7].
Хотя вышеупомянутые клинические жалобы часто сообщаются пациентами с саркоидозом, влияние лечебной физкультуры в этой группе пациентов не изучалось. Тем не менее, существует очевидная необходимость изучения эффективности лечебной физкультуры у пациентов с саркоидозом. Кроме того, некоторые пациенты с саркоидозом могут иметь выгоду от дополнительной терапии, например психосоциологических консультаций, диеты и дополнительного кислорода.
Резюме
Ежедневные жалобы на одышку и усталость, слабость дыхательных и скелетных мышц, отсутствие толерантности к физической нагрузки и ухудшение статуса здоровья и качества жизни наблюдаются у пациентов с саркоидозом, независимо от нарушения легочной функции. Одной из основных причин этих нарушений может быть физическая пассивность пациентов. Пациенты с саркоидозом могут извлекать выгоду из интенсивной программы лечебной физкультуры, которая улучшает статус здоровья, функцию скелетных мышц и уменьшает жалобы на усталость и одышку у пациентов с другими хроническими болезнями. Кроме того, некоторые пациенты с саркоидозом также могут иметь выгоду от дополнительной терапии, например психосоциологических консультаций, диеты и дополнительного кислорода. Предварительные результаты проспективного управляемого рандомизированного исследования, изучающего влияние лечебной физкультуры на качество жизни у пациентов с саркоидозом являются многообещающими. Эта тема заслуживает дальнейшиго внимания и проведений допонительных исследований.
Ключевые слова: лечебная физкультура, качество жизни, реабилитация, саркоидоз, скелетные мышцы.