Введение: фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) при саркоидозе производится макрофагами и другими клетками, и как полагают, участвует в гранулематозном воспалении. Антагонисты ФНО-альфа были предложены как новая стратегия лечения саркоидоза. Этанерцепт - белок, который специфически связывается с ФНО-альфа, делая его биологически инактивным. Цель: определить, имеет ли этанерцепт потенциальную эффективность при лечении прогрессирующего легочного саркоидоза. Дизайн: проспективное исследование. Место проведения: Mayo Clinic, Rochester, MN. Пациенты: стадия II и III прогрессирующего легочного саркоидоза. Терапия: этанерцепт, 25 милиграмм подкожно два раза в неделю. Измерения: функция легких, рентгенограммы, степень одышки и уровни ФНО-альфа в БАЛ и сыворотке. Результаты: исследование 17 пациентов было завершено досрочно, из-за большого числа пациентов, у которых лечение было неудачным. Ни абсолютные уровни ФНО-альфа, ни активность ФНО-альфа в сыворотке или БАЛ не были способны предсказать, какие пациенты ответят на этанерцепт. Заключение: у больных с прогрессирующим легочным саркоидозом стадии II и III, использование этанерцепта часто связано с неудачей лечения. Эти данные не поддерживают проведение большого мультицентрового рандомизированного исследования, сравнивающего этанерцепт с кортикостероидной терапией.

Этанерцепт - гибридный димерный белок, имеющий домен сцепления с рецепторами человеческого ФНО. Этанерцепт специфически связывает ФНО-альфа, блокируя его взаимодействие с поверхностными рецепторами клеток, делая ФНО-альфа биологически инактивным. В фокусе этого исследования находилось получение предварительных данных о потенциальной эффективности этанерцепта при лечении легочного саркоидоза. Проверялись гипотезы: (1) пациенты, леченные этанерцептом, клинически улучшатся или останутся стабильными, что делает ненужным лечение кортикостероидами; и (2) пациенты, отвечающие на этанерцепт имеют более высокую экспрессию ФНО-альфа в легком и болеее высокую супрессию экспрессии ФНО-альфа при лечении, по сравнению с пациентами, не ответившими на лечение.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 17 (10 женщин и 7 мужчин) с прогрессирующим легочным саркоидозом. Диагноз саркоидоз базировался на биопсии, демонстрирующей неказеозные гранулемы и клинической картине, совместимой с руководящими принципами American Thoracic Society. Чтобы минимизировать влияние спонтанной ремиссии на результаты, в исследование включались только пациенты, имеющие прогрессирующие рентгенографические и/или физиологические изменения. Критериями исключения были внелегочное вовлечение или метаболические ненормальности, требующие лечения, вторая легочная болезнь или использование других иммуносупрессивных средств в течение предыдущих 3 месяцев.

Лабораторное исследование, выполненное в начале и через 3, 6, 12 и 15 месяцев, включало рентгенограмму, исследование функции легких (PFT), анализ газов артериальной крови, общий анализ крови и офтальмологическую экспертизу. Одышка была оценена при каждом посещении и была классифицирована в масштабе от 0 до 4, согласно рекомендаций American Thoracic Society и American Medical Association (24). Анкетный опрос из 36 пунктов (SF-36) проводился при каждом посещении, но его результаты не использовалась для корректировки лечения (25). У всех пациентов измерялся начальный уровень ФНО-альфа в сыворотке и БАЛ. У пациентов, получавших этанерцепт через 6 месяцев, проводилось повторное измерение. Все пациенты получили этанерцепт, 25 милиграмм подкожно два раза в неделю.

Оценка эффективности терапии

Состояние пациентов классифицировалось как улучшение, стабилизация или ухудшение, при оценке относительно их начального статуса, основанного на пяти измерениях легочной функции (FEV1, FVC, TLC, DLCO и PaO₂), рентгенограммы и уровня одышки. Ухудшение было определено как значительное ухудшение двух или более параметров. Значительное ухудшение было определено как ухудшение на >= 10 % от начальных значений параметров PFT, прогресс одышки или ухудшение рентгенограммы. Стабильность была определена как отсутствие значительного изменения этих параметров. Значительное ухудшение или улучшение единственного параметра или комбинация ухудшения одного и улучшение другого параметра, считалось стабильностью. Выздоровление было определено как значительное улучшение по крайней мере двух параметров. В отсутствии ухудшения, пациенты продолжали получать терапию этанерцептом. Через 12 месяцев, если стабильность или выздоровление сохранялись, считалось, что лечение было удачным и терапия прекращалась. Неудача лечения была определена как ухудшение при приеме этанерцепта, отсутствие толерантности к этанерцепту или необходимость в параллельном использовании других иммуносупрессивных средств.

Результаты

У 17 пациентов лечение проводилось на основании прогрессирования легочных инфильтратов или ухудшения легочной функции (16 белых пациентов; 1 афро-американец). 14 пациентов имели стадию II, 3 - стадию III болезнь. В исследовании планировалось привлечь 30 участников, но регистрация была остановлена на 17 пациентах. 16 пациентов полностью завершили фазу лечения, в то время как у 1 пациента выгоды лечения наблюдались через 3 месяца, что привело к раннему прекращению терапии. Один пациент отказался наблюдаться через 15-месяцев.

У 5 из 17 пациентов лечение было успешным. 11 пациентов не ответили на терапию, то есть, лечение было неудачным (через 3 месяца - 5 пациентов; через 6 месяцев - 1 пациент; через 9 месяцев - 1 пациент; через 12 месяцев - 4 пациента). Факт, что пациенты не ответили на терапию, был вторичен к замеченному ухудшению рентгенограмм и результатов PFT. Ни у одного пациента не наблюдалась гипоксемия, поэтому дополнительные измерения газов артериальной крови не были сделаны. У одного пациента терапия была неудачной из-за гиперкальциемии и почечной недостаточности. В момент прекращений терапии пациент был стабилен. Среди 5 пациентов, у которых лечение было успешным, ни один не имел однородное улучшение всех параметров. Хотя статистические исследования были ограничены из-за малого размера группы, не имелось значительной корреляции или тенденции, позволявшей предсказать успех или неудачу терапии в зависимости от пола, возраста, расы, роста, веса, рентгенографической стадии, начального уровня одышки или легочной функции.

4 из 5 пациентов, у которых лечение было удачным, наблюдались через 15 месяцев и ни у одного не наблюдался прогресс болезни. Пятый пациент был субъективно стабилен, но отказался от дальнейшего наблюдения. Из 11 пациентов, у которых лечение было неудачным, 8 начали получать кортикостероидную терапю. 7 из 8 пациентов имели улучшение, один пациент наблюдался в другом месте. Из остальных 3 пациентов, один имел улучшение после терапии гидроксихлорохином и 2 отказались от лечения. Один из пациентов, отказавшихся от терапии, был стабилен через 6 месяцев, у другого была начата терапия пентоксифиллином вследствие прогресса болезни через 6 месяцев (у пациента была непереносимость кортикостероидов). Состояние пациента улучшилось после 4 месяцев терапии.

Этанерцепт хорошо переносился пациентами, однако имели место два серьезных неблагоприятных события. Один пациент не ответил на терапию этанерцептом в течение 9 месяцев и впоследствии (8 месяцев спустя) была обнаружена лимфома кишечника. После резекции и химиотерапии, спустя 16 месяцев не имелось никаких признаков лимфомы. Другой пациент не ответил на терапию этанерцептом в течение 12 месяцев. Одновременно, он жаловался на хроническую назальную конгестию. Была обнаружена и резецирована носоглоточная экстрамедуллярная плазмоцитома. Результаты обширного исследования для поиска миеломной болезни были отрицательны.

ФНО-альфа в сыворотке присутствовал в низких, но измеримых уровнях, в среднем 5 пг/мл (3-6 пг/мл). Интересно, что в первые 6 месяцев терапии наблюдалось значительное увеличение полного серологического уровня ФНО-альфа (средний уровень156 пг/мл; диапазон 102 - 368 пг/мл; p = 0.001) по сравнению с начальным. Никаких существеных различий уровней ФНО-альфа не было обнаружено у пациентов, состояние которых улучшились и тех, у кого болезнь прогрессировала при получении этанерцепта.

Измерение уровней ФНО-альфа в бесклеточной жидкости БАЛ показало уровни, низкие в начале (средний уровень 6 пг/мл; диапазон 5 - 7 пг/мл), с некоторым увеличением через 6 месяцев (средний уровень, 7 пг/мл; диапазон 5 - 10 пг/мл; p = 0.064). Биоактивность ФНО-альфа в бесклеточной жидкости БАЛ была низкой и не изменялась во время лечения этанерцептом. Кроме того, никаких значительных различий не было обнаружено между отвечающими и неотвечающими на лечение пациентами.

Альвеолярные макрофаги пациентов с саркоидозом показали различное производство ФНО-альфа в отсутствии стимуляции LPS. Никаких существенных различий в секреции ФНО-альфа макрофагами в начале исследования у ответивших и неответивших на лечение этанерцептом пациентов не наблюдалось. Подобные результаты были получены относительно биоактивности ФНО-альфа, производимого макрофагами при культивировании без LPS. Кроме того, лечение этанерцептом существенно не влияло на изменение производства макрофагами ФНО-альфа.

Макрофаги, культивированные с LPS (5 µg/mL) отвечали сильным увеличением секреции ФНО-альфа. Никаких существенных различий в секреции ФНО-альфа макрофагами при стимуляции LPS в начале исследования у ответивших и неответивших на лечение этанерцептом пациентов не наблюдалось. Биоактивность ФНО-альфа, секретируемого макрофагами, культивированных с LPS, также не была связана с благоприятным клиническим ответом.

Обсуждение

ФНО-альфа производится макрофагами и другими клетками, и как полагают, участвует в индукции и поддержании гранулематозного воспаления (8, 13, 14, 15, 16, 17). На основании отчета, предположившего, что пентоксифиллин может быть полезен для лечения пациентов с легочным саркоидозом из-за его анти-ФНО-альфа активности (20), для исследования был выбран этанерцепт, поскольку он специфически связывает ФНО-альфа, делая его биологически инактивным. Поскольку большинство пациентов, леченных пентоксифиллином имело благоприятный ответ, мы предположили, что мощный антагонист ФНО-альфа, такой как этанерцепт, может произвести подобную или более сильную реакцию (21). Дозировка этанерцепта, которую мы использовали, производила ремиссию у больных с ревматоидным артритом (31, 32). Наше исследование было завершено досрочно, потому что у чрезмерно большого количества пациентов наблюдался прогресс болезни, несмотря на прием этанерцепта.

После того, как это исследование было закончено, были опубликованы два отчета об использовании инфликсимаба (химерные моноклональные антитела против ФНО-альфа) для лечения нескольких пациентов с саркоидозом. Первый отчет (33) описал успешное лечение пациента с необычными проявлениями саркоидоза, включая тяжелую энтеропатию, гипоальбуминемию и проксимальную миопатию, которая была невосприимчива к кортикостероидной терапии. Второй отчет (34) сообщил о 3 пациентах (2 с вовлечением кожи и 1 с легочным вовлечением) которых успешно лечили инфликсимабом. У 2 пациентов, кожная болезнь (озноблённая волчанка) улучшилась при терапии инфликсимабом. Пациент с легочной болезнью имел увеличение жизненной емкости легких.

В нашем исследовании только 5 из 17 пациентов клинически улучшились при использовании этанерцепта. Никакие начальные характеристики не позволили предсказать, ответят ли пациенты на этанерцепт. В частности уровень ФНО-альфа, активность ФНО-альфа в сыворотке или БАЛ, или производство ФНО-альфа альвеолярными макрофагами не позволяли предсказать, какая подгруппа пациентов будет иметь благоприятный ответ на терапию.

Одна из трудностей при оценке терапевтической эффективности при саркоидозе - то, что спонтанная ремиссия может искажать интерпретацию потенциальной пользы лекарственного средства. Так как спонтанная ремиссия является обычной в стадии I болезни, эти пациенты были исключены из исследования. Чтобы уменьшить влияние спонтанной ремиссии, в исследовании были привлечены только пациенты со стадией II и III болезни, демонстрирующие прогресс легочного саркоидоза. Так как этанерцепт ранее не использовался для лечения саркоидоза, было предпринято предварительное исследование, чтобы оценить потенциальную эффективность и безопасность использования этого средства до проведения большего мультицентрового исследования, сравнивающего этанерцепт с кортикостероидной терапией.

Причина значительного различия в результатах лечения между пациентами, леченными этанерцептом в нашем исследовании и леченных пентоксифиллином в исследовании Zabel (21), неясна. В исследованиях (21, 23), нелеченные пациенты с прогрессирующим легочным саркоидозом получили пентоксифиллин (25 мг/кг ежедневно) в течение 6 месяцев. У трех пациентов терапия была прекращена из-за побочных эффектов, в то время как два других были недоступны для дальнейшего наблюдения. Из 18 оставшихся пациентов, на лечение ответили все (то есть, их состояние оставалось стабильным или улучшилось), по сравнению с 5 из 17 в нашем исследовании, которое использовало более более специфический антагонист ФНО-альфа. В исследовании пентоксифиллина, только 15 из 23 пациентов имели стадию II или III болезни, по сравнению с 17 из 17 пациентов в нашем исследовании. Zabel (21) включил в исследование 3 пациентов со стадией I болезни и 5 со стадией IV болезни. Это может производить завышенную оценку эффективности лечения (которая была определена как стабильность или выздоровление), поскольку саркоидоз в стадии I часто спонтанно разрешается а в стадии IV пациенты имеют ''стабильный'' фиброз. По нашим даным, отчет Zabel (21) - единственное опубликованное проспективное исследование использования пентоксифиллина для лечения пациентов с саркоидозом. Пентоксифиллин может превосходить этанерцепт из-за некоторого другого противовоспалительного или иммуномодулирующего действия. Также возможно, что этанерцепт в используемой нами дозировке адекватно не подавлял активность ФНО-альфа или различия в подборе пациентов могли исказить сравнение эффективности этих двух препаратов. Например, недавнее исследование предположило, что полиморфизм ФНО-альфа может быть ответственен за диспаратные клинические проявления болезни (35, 36, 37, 38). Это поднимает возможность, что генетические различия могут делать ответ на лечение анти-ФНО средствами гетерогенным, даже при том, что полиморфизм гена ФНО-альфа, вероятно, не влияет на производство ФНО-альфа мононуклеарными клетками у пациентов с саркоидозом (39).

В исследовании Zabel (21), БАЛ был сделан в начале исследования и анализ БАЛ и рентгенографическая стадия не помогали различать пациентов, состояние которых улучшились при терапии пентоксифиллином от тех, чья болезнь стала стабильной. В нашем исследовании, ни абсолютные уровни ФНО-альфа, ни активностьФНО-альфа в сыворотке, БАЛ или у альвеолярных макрофагов не были способны предсказать результат лечения. Интересно, что мы наблюдали значительное увеличение общего ФНО-альфа, измеренного с помощью ELISA в сыворотке во время лечения этанерцептом. Это может отразить увеличение циркулирующих уровней ФНО-альфа, связанного с этанерцептом и потенциально нейтрализованного этим средством. Попытки измерить остаточную биоактивность ФНО-альфа в сыворотке было невозможно из-за условий проведения исследования. Тем не менее, увеличение циркулирующих уровней ФНО-альфа указывает, что пациенты, вероятно, были отзывчивы к лечению.

Анти-ФНО терапия может быть связана с неблагоприятными эффектами, включая местные реакции в месте проведения инъекции и увеличение летальности среди пациентов с септическими состояниями. Использование инфликсимаба было связано с развитием активного туберкулеза (40) и сообщалось о редких случаях туберкулеза у больных, получающих этанерцепт (FDA, неопубликованные данные). Все пациенты в этом исследовании были толерантны к этанерцепту. Не наблюдалось никаких серьезных инфекций. У двух пациентов наблюдались серьезные неблагоприятные эффекты. Один пациент имел носоглоточную плазмоцитому после 12 месяцев терапии этанерцептом, в то время как другой пациент имел лимфому кишечника, резецированную спустя 9 месяцев после прекращения терапии этанерцептом. Хотя лимфопролиферативные болезни с большей частотой замечены у больных с иммуннодефицитными состояниями, опубликованные отчеты не связывают увеличение частоты лимфопролиферативных болезней с использованием этанерцепта. Эта ассоциация должна быть тщательно проверена, если анти-ФНО средства будут использоваться у больных с саркоидозом и другими воспалительными состояниями.

По нашим данным, это проспективное исследование - единственное сообшение об использовании этанерцепта для лечения саркоидоза. У больных с прогрессирующим легочным саркоидозом стадии II и III, лечение этанерцептом часто было неудачным. Потенциальной слабостью этого исследования является то, что наша группа пациентов была преимущественно белой и что средний возраст был более высоким, чем в среднем у пациентов с легочным саркоидозом. Возможно, что дозировка этанерцепта, использованная в этом исследовании (используемая для лечения ревматоидного артрита), была недостаточна для пациентов с саркоидозом. Не ясно, существует ли подгруппа пациентов с легочным саркоидозом, которая ответит на монотерапию этанерцептом. Учитывая относительную эффективность кортикостероидной терапии у больных с легочным саркоидозом, новая терапия должна показать большую эффективность, меньшую токсичность и стоимость. Эти проблемы важны, когда рассматривается потенциальная токсичность и стоимость анти-ФНО средств, особенно при продолжительном использовании. Из-за высокой частоты неудачи лечения, мы считаем, что нет оснований для проведения большого мультицентрового рандомизированного исследования, сравнивающего этанерцепт с кортикостероидной терапией у пациентов с прогрессирующим легочным саркоидозом.