Chest Volume 117 Number 4 April 2000

Клиническое применение и стоимостной анализ тонкоигольной аспирационной биопсии при диагностировании саркоидоза

Rosemary Tambouret MD, Kim R. Geisinger MD, Celeste N. Powers MD, PhD, Kamal K. Khurana MD, Jan F. Silverman MD, Ricardo Bardales MD, Martha B. Pitman MD
James Homer Wright Laboratories of the General Hospital and the Department of Pathology , Harvard Medical School, Boston, MA, Department of Pathology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, NC, Department of Pathology, Medical College of Virginia/Virginia Commonwealth University, Richmond, VA, Department of Pathology, SUNY Health Science Center, Syracuse, NY, Department of Pathology, Allegheny University of the Health Science, Allegheny General Hospital, Pittsburgh, PA, University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, AR.

Реферат

Введение: саркоидоз - болезнь неизвестной причины, характеризованная гранулематозным воспалением, которое часто создает глубинные и/или поверхностные повреждения в виде масс. Анализ образцов вовлеченной ткани рассматривается как ''золотой стандарт'' при постановке диагноза. Мы проанализировали полезность и относительную рентабельность тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAB) при клиническом исследовании пациентов с подозреваемым и неподозреваемым саркоидозом. Методы: были ретроспективно рассмотрены все случаи использования FNAB у пациентов в саркоидозом при проведении цитологического исследования или как части дифференциального диагноза. Были рассмотрены цитологические и хирургические особенности патологии. Был также сделан сравнительный анализ стоимости FNAB и эксцизионной биопсии. Результаты: 32 FNABs проводились у 28 пациентов, включая 17 женщин и 11 мужчин. Исследовались лимфатические узлы (n = 17), легкое (n = 5), слюнная железа (n = 8) и печень (n = 2). Саркоидоз уже был диагностирован или клинически подозревался до проведения FNAB в 14 случаях. Патология рентгенограммы имелась в 19 случаях. Уровень ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) был измерен у 7 пациентов и был увеличен у 4. Все материалы FNAB показали гранулематозное воспаление; у 22 пациентов окрашивание и культуральные исследования для поиска микроорганизмов были отрицательны. Одновременные или последующие биопсии подтвердили результаты FNAB у 17 пациентов. Стоимость FNAB составляла от 12.5 до 50 % стоимости эксцизионной биопсии. Заключение: FNAB полезна при диагностировании саркоидоза. Когда она используется в сочетании c рентгенологическими и лабораторными данными, FNAB может быть надежным и рентабельным методом диагностики, особенно у пациентов с установленным диагнозом саркоидоз.

Введение

Саркоидоз - системная болезнь неизвестной этиологии, характеризованная ''правильно'' построенными ненекротическими гранулемами в одном или большем количестве органов [1] [2]. Традиционно, демонстрация наличия гранулем была диагностически наиболее предпочтительным методом. Хотя эксцизионная биопсия легко доступных мест выполняется часто, более агрессивные процедуры, такие как медиастиноскопия или чрескожная пункционная биопсия, могут быть необходимы для постановки диагноза. Ввиду относительной высокой частоты саркоидоза и частого использования агрессивных процедур для постановки диагноза, мы рассмотрели наш опыт использования и рентабельность тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAB) как альтернативу эксцизионной биопсии при клиническом исследовании пациентов с подозреваемым и неподозреваемым саркоидозом.

Материалы и методы

В цитологических отчетах о проведении FNAB мы идентифицировали все случаи гранулематозного воспаления, в которых саркоидоз был отмечен как цитологический диагноз или упомянут как дифференциальный диагноз. Были отмечены орган, где проводилась FNAB и цитологические особенности, особенно присутствие и особенности гранулематозного воспаления и результаты окрашивания для поиска микроорганизмов. Когда было возможно, рассматривались хирургические отчеты и истории болезни, чтобы определить клинические проявления, стадию болезни и рентгенографические ненормальности. Были отмечены лабораторные данные, поддерживающие диагноз саркоидоз - результаты эксцизионной биопсии, серологический уровень АПФ, результаты БАЛ и микробиологических исследований.

Была проведена оценка числа гистологически диагностированных случаев саркоидоза в четырех из пяти клиник, участвующих в исследовании. Оценка относительной стоимости FNAB и эксцизионной биопсии была предпринята, сравнивая данные Medicare и величины относительных затрат (RVUs) для каждого исследуемого органа. RVU учитывает работу врача и другие расходы и предназначен для оценки фактической стоимости процедуры независимо от географических факторов.

Результаты

Были идентифицированы 32 пациента, у которых гранулематозное воспаление было обнаружено при FNAB и саркоидоз упоминался в цитологическом или дифференциальном диагнозе. Слайды или достаточно детальные микроскопические отчеты были доступны для 28 пациентов, которые, таким образом, составили исследуемую группу.

Характеристики пациентов

Суммарно, у 28 пациентов (11 мужчин, 17 женщин, возраст от 12 до 83 лет, средний возраст 40.8 лет) были проведены 32 FNAB. Среди пациентов было 12 белых и 9 чернокожих (раса была известна только у 21 пациента).

Среди участков проведения FNAB, 17 были пальпируемыми массами и включали околоушную железу (n = 4), подчелюстную железу (n = 4) и лимфатические узлы (LNs) различной локализации (n = 9). Остальные 15 участков были глубокие, непальпируемые массы, включая внутригрудные LNs (трансбронхиальная FNAB [n = 5], чрескожная FNAB [n = 1]), забрюшинные LNs (n = 2), массы печени (n = 2) и легкого (n = 5). Хотя 16 пациентов (57.1 %) имели повреждения на нескольких участках, все повреждения не исследовалось с помошью FNAB у большинства пациентов. Из этих 16 пациентов, 11 имели вовлечение легких или средостенных LNs. Из остальных 12 пациентов, 7 имели легочные или средостенные повреждения. Всего, легочная / средостенная болезнь была у 64.3 % пациентов.

Клинические впечатления (один из разделов протокола об инструментальном исследовании) были зарегистрированы у 20 пациентов и включали предысторию саркоидоза (n = 4), клиническое подозрение саркоидоза (n = 7), саркоидоз в дифференциальном диагнозе (n = 3), подозреваемый цирроз (n = 1), подозрение злокачественной опухоли легкого (n = 1), подозрение околоушной опухоли (n = 2) и подозрение неходжкинской лимфомы (n = 2).

Рентгенограмма показала средостенную или внутригрудную лимфаденопатию в 16 случаях и легочные инфильтраты или массы в 10 случаях, из которых 7 были связаны с внутригрудной или средостенной лимфаденопатией. Легочные ненормальности в историях болезни были описаны как ''интерстициально-ретикулярный паттерн'' у 3 пациентов; как ''ретикулонодулярный паттерн'' у 1 пациента; как ''инфильтраты левой нижней доли'' и как ''узелки'' у 3 пациентов (для 1 пациента не известно). Из 3 пациентов с узелками, только пациент с 2 см массой имел внутригрудную лимфаденопатию. У 2 пациентов рентгенографическое описание легочных ненормальностей не было доступно.

Уровень АПФ был измерен у 7 пациентов и был увеличен у 4 пациентов. Изучение БАЛ было выполнено в 7 случаях и показало хроническое воспаление в 3, никакого воспаления в одном, гранулематозное воспаление в одном и неспецифические результаты в 2 случаях. Окрашивание по Цилю-Нильсену и по Гомори было отрицательным.

Цитологические результаты

FNAB пальпируемых повреждений производился с помощью 1- 1.5-дюймовых игл. Более длинные иглы использовались для глубоких повреждений под рентгенологическим контролем. Обзор цитологических исследований или микроскопических отчетов во всех случаях показал ''правильно'' построенные гранулемы, характеризованные наличием плотных групп гистиоцитов (по крайней мере 10) с яйцевидными или удлиненными, часто со сдвоенными ядрами. Форма гистиоцитов различалась от эллиптической до веретенообразной. Размер гранулем различался от маленького до большого, но имел тенденцию быть однородным в большинстве случаев. Число гранулем также не сильно различалось. Многоядерные гигантские клетки и отдельные эпителиоидные гистиоциты часто наблюдались вместе с гранулемами. Окрашивание по Цилю-Нильсену и по Гомори было выполнено в 16 случаях и во всех было отрицательным. Культуральные исследования были отрицательны. Проточная цитометрия для исключения лимфомы была выполнена в одном случае и не показала моноклональной лимфоидной субпопуляции клеток. По нашим данным, у этих 28 пациентов никаких осложнения при проведении FNAB не было.

Гистологические результаты

У 16 пациентов была проведена открытая биопсия подтверждений, LN (n = 10), печень (n = 3), кожа (n = 3), легкое (n = 5) и околоушная железа (n = 1). Во всех случаях было обнаружено ненекротическое гранулематозное воспаление. В двух образцах - паховом LN и околоушной железе - наблюдался небольшой некроз. Окрашивание по Цилю-Нильсену и по Гомори было выполнено у 22 из 28 пациентов (78.6 %) и было отрицательным.

Сравнительный анализ стоимости

Сравнение относительной стоимости FNAB и эксцизионной биопсии показано в Таблице.

Таблица. Сравнительная стоимость хирургической биопсии и FNAB при диагностировании саркоидоза

Сравнительная стоимость выполнения всех случаев FNAB составила $3,142 и эксцизионной биопсии $16,148.

Обсуждение

Саркоидоз - болезнь неизвестной этиологии, характеризованная ненекротическим гранулематозным воспалением, вовлекающем один или большее количество органов. По разным оценкам, от 20 до 40 % пациентов имеют бессимптомную двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию [2]. У остальных, болезнь может поражать различные ткани и приводить к формированию гранулематозных масс. Большинство тестов для диагностики саркоидоза неспецифичны. Они включают серологический уровень АПФ, который может быть увеличен при разнообразных гранулематозных болезнях и анализ бронхоальвеолярного лаважа [3]. Кожная проба Квейма-Зильцбаха, хотя специфична, но не стандартизирована и широко не применяется.

Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, бессимптомность или симптомы, связанные с узловатой эритемой, увеитом, артралгиями и незначительными легочными проявлениями, клинически ассоциируются с саркоидозом, что позволило некоторым авторам предложить не проводить биопсию в клинической стадии I болезни [4]. В этих случаях, обнаружение в ткани ненекротических гранулем обычно гарантирует постановку диагноза. У пациентов, имеющих признаки, нетипичные для саркоидоза, такие как изолированные поверхностные и/или глубокие паренхиматозные узелки или массы без медицинской истории, позволяющей предположить диагноз саркоидоз, анализ ткани необходим. Недавние обзоры отстаивают проведение биопсии ткани наиболее доступного органа, который обычно является кожей или бронхом. Однако, рецензенты не упоминают о возможности проведения FNAB [1] [2], несмотря на большое количество публикаций о проведении FNAB различных органов для диагностирования саркоидоза [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]. Использование FNAB также упоминалось как дополнительный метод при диагностировании детского саркоидоза [5] [11]. По нашим данным, ни в одном из предыдущих исследований не выполнялся сравнительный анализ стоимости FNAB по сравнению с обычными гистологическими процедурами при диагностировании саркоидоза.

Большинство образцов ткани в нашем исследовании было получено чрескожно клиницистом, цитопатологом или радиологом. У 5 пациентов, адекватный материал для постановки диагноза был получен при проведении трансбронхиальной FNAB с помощью гибкого волоконно-оптического бронхоскопа. FNAB под контролем рентгенографии часто используется для биопсии легкого или других глубоких участков. В наших случаях, повреждения, рентгенологически описанные как массы легкого до проведения FNAB, в действительности лучше было бы описать как ''псевдомассы'', так как они соответствуют альвеолярным инфильтратам. Легочные узелки необыкновенны для саркоидоза [18].

Осложнения при проведнии FNAB редки [19] [20]. Аспирация с использованем более толстых игл и аспирация более глубоко лежащих органов, более вероятно произведет осложнения. Наиболее обычными осложнениями являются гематома или кровоизлияние.

Чтобы подтвердить саркоидоз, сначала нужно идентифицировать эпителиоидные гранулемы, обычно сопровождаемые многоядерными гигантскими клетками. Хотя это необходимо для тканевого диагноза саркоидоз, эти результаты неспецифичны, так как гранулематозное воспаление может быть ответом на различные инфекции, токсические агенты и опухоли. В большинстве случаев, патолог диагностирует ненекротическое гранулематозное воспаление а затем в примечании перечисляет дифференциальные диагнозы. Чтобы рассмотреть наши случаи в перспективе, мы изучили отчеты патологов в Massachusetts General Hospital (MGH), чтобы оценить частоту, с которой различные злокачественные новообразования были диагностированы по сравнению с саркоидозом в течение 1993 г. : рак (n = 1774), злокачественная лимфома (n = 194) и болезнь Ходжкина (n = 52). В течение этого года был диагностирован 31 случай саркоидоза. Так как только 8 из нашего ряда пациентов были из MGH, и они были отобраны из цитологических отчетов в течение более 14 лет, можно оценить насколько редко диагноз саркоидоз устанавливался с помощью FNAB.

Инфекция - вероятно наиболее обычная причина формирования гранулем, которая должна быть исключена. Цитологические мазки, содержащие гранулемы могут быть обесцвечены после начальной экспертизы и повторно окрашены для обнаружения микобактерий и грибковых элементов. Если в течение немедленной оценки ткани идентифицировано гранулематозное воспаление, часть материала может быть использована для дальнейшей оценки. Исследования показали, что окрашивание часто является более эффективным способом, чем культуральные исследования при идентификации грибов в ткани, полученной при открытой биопсии легкого [21]. При проведении FNAB легкого, посев оказался менее чувствительным, чем окрашивание [22]. Микозы также часто производят некроз и грибковые элементы могут быть видны на мазках, окрашенных по Папаниколау, гематоксилином и эозином или красителем Гимза [23] [24]. Хотя при саркоидозе может быть идентифицировано небольшое количество фибриноидного некроза, его значительное количество для саркоидоза нетипично. В 2 случаях при биопсии (но не при FNAB) был обнаружен фокальный неказеозный некроз.

В отличие от микозов, для микобактерий культуральные исследования часто более чувствительны, чем окрашивание [25] [26] [27]. Хотя микобактериальная инфекция также может быть связана с некрозом, это происходит не всегда. В обзоре 39 случаев туберкулеза, Bailey с коллегами [25] идентифицировали 18 случаев, в которых эпителиоидные гранулемы с небольшим некрозом преобладали при FNAB; из них, окрашивание аурамин-родамином позволило идентифицировать 5 случаев наличия микобактерий, в то время как культуральные исследования позволили идентифицировать 12 случаев. Lapuerta с коллегами [26] на основании сравнения ассоциированного и не ассоциированного с ВИЧ туберкулеза, где в обоих группах, в небольшой части случаев, наблюдался некроз, пришел к выводу, что посевы более чувствительны, чем окрашивание. Khan с коллегами [27] описал группу из 12 пациентов с положительными туберкулиновыми кожными пробами и изолированной средостенной лимфаденопатией, наиболее часто правосторонней паратрахеальной. После проведения FNAB, только в восьми образцах были обнаружены микобактерии, но ложноположительные случаи не были детализированы. Если имеется серьезное подозрение наличия микобактерий, но посевы и окрашивания отрицательны, полимеразная цепная реакция может разрешить эту проблему [28].

Доброкачественный вирусный лимфаденит (болезнь кошачьих царапин) также производит гранулематозное воспаление, но гранулемы имеют гнойный характер [29].

Только 22 из 28 пациентов из нашего исследования имели результаты окрашивания или культуральных исследований, приложенные к их истории болезни. Хотя в некоторых случаях такие тесты могут быть клинически полезны, в 6 случаях не проведение полной оценки, чтобы исключить микроорганизмы, было оправданным. Иллюстрацией может быть пример 35-летней женщины, у которой в сентябре 1996 г. был обнаружен маленький узелок позади левого уха и диффузные ретикулонодулярные инфильтрататы на рентгенограмме. КТ показала двусторонние повреждения околоушных желез. FNAB пальпируемой массы показала наличие ненекротических гранулем. Патолог указал, что дифференциальный диагноз может включать саркоидоз, микобактериальную инфекцию или микоз и, маловероятно, лимфому. Впоследствии, было установлено отсутствие реакции на кожные пробы (Candida, Trichophyton и вирус свинки). Титры серологических антител к криптококовому антигену и коккцидиодомикозу были в пределах нормы. Пульмонолог в марте 1997 г. отметил разрешение рентгенологических ненормальностей без проведения терапии, что свидетельствовало в пользу саркоидоза, поэтому новых попыток получить дополнительный материал для исследования сделано не было. К июню 1997 г. клиническая картина была совместима со спонтанной ремиссией саркоидоза и пациент продолжает оставаться устойчивым в мае 1999 г.

Другой ситуацией, хотя чрезвычайно редкой, является присутствие саркоид-подобных гранулем без признаков внутриклеточных организмов в региональных LN, дренирующих органы, пораженные болезнью Уиппла [30] [31].

Гранулематозное воспаление может быть смежным со злокачественной опухолью, что наиболее обычно для болезни Ходжкина, злокачественной лимфомы и семиномы [32] [33]. Одно из исследований дало следующие частоты саркоид-подобных реакций у пациентов со злокачественными опухолями: 4 % для твердых опухолей, 7 % для неходжкинской лимфомы и 14 % для болезни Ходжкина [34]. Мы искали в файлах MGH упоминания о ненекротических или саркоид-подобных гранулемах, связанных со злокачественной опухолью в той же самой ткани, и нашли такие данные в только 5 случаях первичной опухоли легкого, в 2 случаях метастатической опухоли в легком (злокачественная фиброзная гистиоцитома и меланома), в 1 случае плоскоклеточной карциномы с метастазами в LN и в 2 случаях болезни Ходжкина в LN и селезенке. Таким образом, по крайне мере в одной из клиник, гранулематозный ответ на опухоль является редким. Тщательная оценка всех клеток на мазках, в которых были идентифицированы гранулемы, необходима при обнаружении любых цитологически атипичных клеток, как проиллюстрировано 6 случаями, сообщенными Khurana [35], в которых цитологические свидетельства гранулематозного воспаления сопровождали злокачественную опухоль. Чтобы избежать ошибочного диагноза злокачественной лимфомы, в MGH часть всех тканей со значительным лимфоидным компонентом, полученных при FNAB, тестируется с помощью проточной цитометрии. Если при обнаружении гранулематозного воспаления не проводится тщательный поиск, можно пропустить клетки Рида-Штернберга, как было сообщено Kardos с коллегами [36]. Болезнь Ходжкина не может быть диагностирована с помощью проточной цитометрии, и если клетки Рида-Штернберга не идентифицированы, диагноз может только подозреваться при обнаружении сопутствующих атипичных мононуклеарных клеток и смешанных воспалительных инфильтратов, содержащх эозинофилы.

В других случаях, в LNs, дренирующих злокачественную опухоль или в LNs в других анатомических регилнах, FNAB может показывать саркоид-подобный гранулематозный ответ [37]. Частота такого ответа неизвестна, но поиск в отчетах MGH позволил обнаружить 150 случаев обнаружения ненекротических гранулем и только 3 случая саркоид-подобных гранулем в LNs, удаленных во время хирургии злокачественной опухоли (легкое, желудок и влагалище). В обзоре использования FNAB при гранулематозных болезнях, Klemi и Joensuu [17] идентифицировали 5 случаев саркоид-подобной реакции в LNs пациентов со злокачественными опухолями в группе из 21 пациента. Когда массы сочетаются с периферической лимфаденопатией, благоразумным подходом является получение образцов ткани массы и LNs. Такая проблема произошла у одного из наших пациентов. 37-летняя женщина имела 2 см повреждение правой верхней доли легкого и двустороннюю средостенную лимфаденопатию. Первоначально подозревался рак, однако медиастиноскопия показала только ненекротические гранулемы. Зная, что LNs при развитии злокачественной опухоли могут демонстрировать саркоид-подобный ответ, следующая FNAB была выполна на 2 см массе легкого и таже показала только гранулематозное воспаление. Таким образом, болезнь этого пациента была совместимой с саркоидозом. На последней рентгенограмме, спустя 1.5 года после вышеупомянутых процедур, двусторонние узловые помутнения легких со средостенной и внутригрудной лимфаденопатией все еще присутствовали и были совместимы с диагнозом саркоидоз.

Если патолог идентифицировал повреждение как ненекротическое гранулематозное воспаление и исключил инфекции или злокачественную болезнь, клиницист должен исключить другие возможные этиологии.

Необходимо детальное изучение профессиональных факторов, медицинской истории и воздействия окружающей среды, включая ранее проводимое лечение. Как было упомянуто ранее, могут выполнены серологические и кожные пробы для обнаружения микобактериальной и грибковой болезни. Бериллий может производить гранулематозное воспаление, неразличимое от саркоидоза, но история воздействия даже малых количеств бериллия должна быть выявлена и бериллиевый тест пролиферации лимфоцитов должен быть положительным. Гранулематоз Вегенера [3] имеет тенденцию производить значительный некроз в отсутствие ''правильно'' построенных гранулем с отдельными эпителиоидными гистиоцитами, многоядерными гигантскими клетками, нейтрофилами и лимфоцитами. Тест на антинейтрофильные цитоплазматические антитела в этом случае почти всегда диагностический [38] [39] [40]. Крайне редко, при первичном билиарном циррозе может вовлекаться легкое [41]. В редких случаях, саркоидоз может клинически вовлекать только печень и походить на первичный билиарный цирроз [42].

Наконец, полезность FNAB может быть осознана при анализе стоимости, используя RVU для различных органов. Мы подсчитали, что могли бы сэкономить $13,000, если бы все наши случаи были диагностированы только с помощью FNAB. Такое же заключение было сделано в недавнем исследовании Rimm с коллегами [43] при изучении файлов цитопатологии более чем за 20 лет в Medical College of Virginia. Несмотря на минимальную инвазивность FNAB, клиницисты в наших учреждениях продолжают делать гораздо больше открытых биопсий для диагностирования саркоидоза, чем FNAB. В MGH мы идентифицировали 31 случай саркоидоза, диагностированного при эксцизионной биопсии в течение 1993 г. Хотя клиницисты могут быть обеспокоены, что цитологический диагноз ненекротического гранулематозного процесса при дифференциальной диагностике саркоидоза требует дополнительной процедуры, чтобы гарантировать правильный диагноз, мы утверждаем, что открытая биопсия чревата теми же самыми проблемами, что и FNAB при диагностирорвании саркоидоза: неспецифичность гранулематозного процесса при обнаружении первичной или дополнительной серьезной болезни. Мы полагаем, что на основании результатов нашего исследования, FNAB для саркоидных масс должна использоваться более интенсивно, так как мы показали, что это рентабельная диагностическая процедура, особенно для пациентов с установленным диагнозом.

Chest Volume 118 Number 6 December 2000

Клинический диагноз стадии I саркоидоза

Rosemary Tambouret MD, Martha Pitman MD

Редактору.

Мы рады, что публикация нашего исследования (апрель 2000) дала возможность Dr. Reich представить его мнение относительно трудности диагностирования ткани при стадии I саркоидоза. К сожалению, Dr. Reich пропустил один пункт нашего исследования. Мы не имели никакого намерения найти лучший подход к клиническому исследованию больного со стадией I саркоидоза с целью постановки диагноза. Мы просто хотели продемонстрировать, что проведение биопсии посредством FNAB столь же информативно, как хирургическая биопсия, но является намного менее агрессивной и более рентабельной процедурой.

Статистика чувствительности / специфичности придала бы вес нашим аргументам. Однако, мы не имели достаточных данных, чтобы рассчитать эти результаты. 16 пациентов имели дополнительные биопсии (число 17 - неточность в реферате). Остальные 12 пациентов имели типичные на наш взгляд клинические проявления саркоидоза. Чтобы вычислить процент ложноотрицательных результатов и специфичность, мы должны были бы исследовать большую группу, которая должна включать пациентов с саркоидозом, у которых FNAB не показала гранулемы и пациентов без саркоидоза, у кого гранулемы были идентифицированы при FNAB.

FNAB полезна не только при первичном диагностировании саркоидоза, но также и у пациентов с установленным диагнозом, у которых появляются новые повреждения, что может отражать возможность прогресса болезни или развитие второго патологического процесса. Например, один пациент включенный в наше исследование, имел околоушную массу без других типичных симптомов саркоидоза. Подозревалась плеоморфная аденома. FNAB показала гранулематозный сиаладенит, что привело к диагнозу саркоидоз. Впоследствии, у пациента увеличился подмышечный лимфатический узел, при иссечении которого были обнаружены ненекротические гранулемы. Месяцем позже, был обнаружен второй подмышечный лимфатический узел, также содержащий ненекротические гранулемы. С помощью FNAB удалось избежать бесполезной лимфаденэктомии. Использование FNAB хотя и консервативный, но все же благоразумный подход в исследовании новых повреждений у пациентов с саркоидозом.