Gastrointestinal Endoscopy Volume 49 Number 5 May 1999

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) при при саркоидозе желудка

Claudio De Angelis MD, Giuseppe Caula MD, Mario Rizzetto MD, Carla Sategna-Guidetti MD
From the Dipartimento di Gastroenterologia, Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista, Torino, Dipartimento di Medicina Interna, Universta' di Torino, Torino, Italy.

Саркоидоз может затрагивать любой орган, хотя наиболее часто вовлекаемые структуры - легкие и внутригрудные лимфатические узлы. Вовлечение гастроинтестинального тракта наблюдается редко [1]. Если неинвазивные процедуры не указывают на наличие повреждений легких, постановка диагноза может быть трудной, потому что эндоскопические результаты и биопсия желудка в основном неспецифичны. В таких случаях, обширное клиническое исследование, включающее трансбронхиальную биопсию и бронхоальвеолярный лаваж, являются необходимыми для постановки диагноза [2]. В этой статье мы описываем новое применение эндоскопического ультразвукового исследования (EUS), которое является ценным дополнительным методом оценки желудочного и внежелудочного вовлечения и контроля ответа саркоидоза желудка на лечение.

История болезни

Пациент - 47-летняя женщина с жалобами на сильный эпигастральный дискомфорт в течение нескольких лет. 1-месячный курс лечения омепразолом (20 милиграмм) - без результата. Физикальная экспертиза показала излишек веса без других специфических признаков. Других ненормальностей в медицинской истории пациента ни в ее семье не имелось.

Эндоскопия показала узловые образования в желудке с несколькими небольшими поверхностными язвами. Биопсия показала диффузные воспалительные инфильтраты, содержащие лимфоциты, нейтрофилы и плазматические клетки с присутствием множественных неказеозных гигантоклеточных гранулем.

Эндоскопическая биопсия желудочной пещеры (gastric antrum) показала ненекротические гранулемы - компактные структуры, состоящие из совокупности мононуклеарных фагоцитов, окруженных лимфоцитами и многоядерными гигантскими клетками. Инородные тела идентифицированы не были. Поиск грибов, кислотостойких организмов и трепонем были отрицателен.

Анализ крови и иммунный профиль были нормальны. Было обнаружено умеренное увеличение серологического уровня ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (57.5 mU/mL при норме от 8 до 52 mU/mL). Рентгенограмма и КТ были нормальны.

Результаты бронхоскопии и бронхоскопической биопсии были отрицательны, но профиль клеток бронхоальвеолярного лаважа был совместим с саркоидозом из-за высокого индекса макрофагов и CD4+ T-лимфоцитов.

EUS желудка была выполнена с помощью эхоэндоскопа GF-UM3 и ультразвукового пульта EU-M3 (Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan). Желудок изучался с использованием технологии staged pullback technique, начиная с пилоруса [3] [5]. EUS продемонстрировала множественные утолщения (не более 3 мм в диаметре), иногда с микроузловыми образованиями в желудочной стенке и слизистой.

Увеличенные лимфатические узлы не были обнаружены в перигастральной ткани или средостении, увеличенные параэзофагеальные лимфатические узлы были обнаружены вблизи бифуркации трахеи (это также может быть замечено у здоровых индивидуумов) и 1 см лимфатический узел был идентифицирован в аортопульмональном окне.

Абдоминальное ультрозвуковое исследование, магниторезонансное исследование мозга и фундоскопическая экспертиза не показала признаков саркоидоза. Немедленно была начата терапия преднизолоном, 40 милиграмм в день с сокращением дозировки на 5 милиграмм каждые 2 недели.

Двумя месяцами позже, на преднизолоне в 25 милиграмм в день, пациент стал бессимптомным. Эндоскопия гастроинтестинального тракта показала исчезновение поверхностных язв, хотя все еще были обнаружены несколько узловых областей. Биопсия показала только хроническое воспаление, без гигантоклеточных гранулем. Серологические уровни АПФ вернулись к норме. Дозировка преднизолона была уменьшена до поддерживающей дозы 12.5 милиграмм в день.

Черз 6 месяцев после прекращения терапии, все еще имелись увеличенные уровни АПФ. Эндоскопические и гистологические результаты были в пределах нормы. EUS показала абсолютно нормальную структуру желудочной стенки, уменьшение инфракаринальных лимфатических узлов и исчезновения аденопатии в аортопульмональном окне.

Обсуждение

EUS является ценным методом визуализации в гастроэнтерологии [6] [7]. Его способность визуализировать слои стенки кишечника и окружающих структур и надежность в определении операбельности хорошо известна [8] [10].

Вовлечение гастроинтестинального тракта при саркоидозе является редким. Желудок является наиболее часто вовлеченным участком. Диагноз саркоидоз желудка основан на обнаружении гранулем при биопсии, но свидетельства легочной или системной болезни также необходимы [11] [13].

Гистологическое дифференцирование от болезни Крона, туберкулеза или вторичного сифилиса может быть трудным и болезнь может походить на диффузный рак желудка, болезнь Менетрие, гипертрофическую гастропатию, связанную с Helicobacter pylori или лимфому лимфоидной ткани [11][14].

Диагностическая стратегия для саркоидоза желудка в настоящее время, вероятно из-за его нечастого возникновения, не принимает во внимание возможности EUS. Это сообщение предназначено, чтобы подчеркнуть полноценность этого метода, который не только позволяет установить диагноз, а также обеспечивает возможность контролировать терапию.

EUS является надежным средством оценки утолщения желудочных складок, что помогает определять вовлеченные слоев стенки желудка. Утолщение слизистой может быть найдено при некоторых типах гастрита и при болезни Менетрие, принимая во внимание, что утолщение более глубоких слоев обычно связывают со злокачественной болезнью [15] [17]. Паттерн вовлечения стенки желудка на EUS может быть показателен для болезни Менетрие [16] и почти патогномоничен для диффузного рака желудка [17]. Таким образом, если подозревается саркоидоз желудка, EUS может (1) визуализировать утолщение слизистой, что является признаком диффузной воспалительной инфильтрации, (2) демонстрируют наличие и местоположение воспалительного процесса, таким образом точно определяя, где находится наиболее вовлеченная область и где гистологическая оценка наиболее вероятно даст положительный результат и (3) определяет степень и глубину желудочного и внежелудочного вовлечения и определяют особенности смежных структур, т.е. лимфатические узлы в перигастральной ткани и средостении [18]. В течение терапии, EUS может быть полезен для подтверждении исчезновения гранулематозного воспаления и возвращения желудочной стенки к норме. Этот метод имеет преимущество перед гистологией, так как обеспечивает панорамный вид всего органа и, по сравнению с другими методами визуализации, более точно демонстрирует разрешение воспаления.